第三产程处理要点

作者: 单位: 来源:人卫妇产公众号 编者:
2017-4-5 阅读

第三产程的临床经过及处理


1、临床经过

胎儿娩出后,宫底降至脐下,产妇稍感轻松,宫缩暂停数分钟后再次出现,促使胎盘剥离,原因是子宫腔容积明显缩小;胎盘与宫壁分离, 胎盘后血肿形成,胎盘完全剥离而排出。


2、产程的处理

包括新生儿处理、娩出胎盘、评估出血量及病情观察。

(1)新生儿处理:

1)新生儿断脐后再次清理呼吸道,同时对新生儿进行阿普加评分(表2-4-2);评分为8~10分属正常新生儿,需简单清理呼吸道就可以了,评分为4~7分为轻度窒息,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复评分为;

0~3分缺氧严重,为重度窒息,需紧急抢救,行喉镜在直视下气管内插管并吸痰、吸氧。

2)清理呼吸道:断脐后继续清除新生儿呼吸道黏液和羊水,以免发生吸入性肺炎,用徒手,也可用吸痰管或导管负压吸引。

3)呼吸道清理干净后,刺激新生儿啼哭,建立呼吸,可用手轻拍或用手指新生儿足底,新生儿啼哭后才开始处理脐带。

4)脐带处理;用两把血管钳钳夹脐带,在其中间剪断。

 阿普加评分

(2)娩出胎盘:

1)观察胎盘剥离征象。

2)协助娩出胎盘:正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生,接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻,当确认胎盘已完全剥离时,于宫缩时以左手握住宫底(拇指置于子宫前壁,其余四指放于子宫后壁)并按压,同时右手轻拉脐带,协助娩出胎盘。

当胎盘娩出至阴道口时,接产者用手捧住胎盘,向一个方向旋转并缓慢向外牵拉,协助胎盘胎膜完整娩出。

3)检查胎盘、胎膜是否完整:胎盘胎膜娩出后将其铺平,先检查胎盘母体面,查看胎盘小叶有无缺损,然后将胎盘提起,查看胎膜是否完整,再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂,能及时发现副胎盘。

若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时,应在无菌操作下伸手入宫腔取出残留组织。

(3)检查软产道:胎盘娩出后,应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围,阴道及宫颈有无裂伤,若有裂伤应立即缝合。

(4)预防产后大量出血:

1)正常分娩大多数出血量不超过300ml。遇到产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇(如分娩次数≥5次的多产妇、双胎妊娠、羊水过多、滞产)以及合并有凝血功能异常疾病的产妇,可在胎儿前肩娩出时给予缩宫素10U加于25%葡萄糖20ml内静脉注射,也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入生理盐水20ml内加缩宫素10U,均能使胎盘迅速剥离减少出血。

2)若胎盘未剥离而出血多时,应行手取胎盘术,其步骤为:重新消毒外阴,将一只手并拢呈圆锥状沿着脐带通过阴道伸入宫腔,接触到胎盘后,即从边缘部位,手掌面向着胎盘母体面,手背与子宫接触,手指并拢以手掌尺侧缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离,一手置腹部按压宫底。

待胎盘已全部剥离后,用手牵拉脐带协助胎盘娩出,人工剥离胎盘后应立即肌内注射宫缩剂。

3)若胎儿已娩出30分钟,胎盘仍未排出,出血不多时应注意排空膀胱,再轻轻按压子宫及静脉注射宫缩剂后仍不能使胎盘排出时,再行手取胎盘术。

若胎盘娩出后出血多时,可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌内注射麦角新碱0.2~0.4mg,并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。


3产后观察处理

(1)观察子宫收缩情况:每30分钟评估一次,如有宫缩乏力,阴道出血量多需及时处理,如使用缩宫素、按摩宫底等,防止产后大出血。

(2)观察生命体征,及时发现产后血压升高,防止产后子痫发生。

(3)观察患者临床表现,如有寒战、呼吸困难、血压下降等表现时,应警惕产后羊水栓塞。

(4)鼓励产妇多喝水,尽早排出小便,以免产后尿潴留。

(5)产后30分钟内进行早接触、早吸吮。


小结

临床分为三个产程。分别为:第一产程是指从规律宫缩开始到宫口开全(10cm)。宫口扩张6cm作为活跃期起点。第二产程是指从宫口开全到胎儿娩出。胎儿下降感、假临产及见红提示先兆临产。临产的标志为有规律且逐渐增强的宫缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟,且伴随着宫缩,有进行性的宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。分娩全过程即总产程,是指从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出的过程,目前摒弃旧有观念,新的产程标准提示初产妇产程不超过3小时(硬脊膜外阻滞下不超过4小时),经产妇不超过2小时(硬脊膜外阻滞下不超过3小时)。第三产程,是指从胎儿娩出到胎盘娩出。一般约5~15分钟,不超过30分钟。各产程均有相应的监护内容和处理措施。


本节关键点

1. 注意观察各个产程的变化,及时有效的处理各个产程中出现的特殊表现。

2. 新的产程标准的改变:尤其是对于第一产程中,活跃期的临界点为宫口开大6cm。在此之前,应该尽量减少不必要的人工干预。而对于第二产程:初产妇产程不超过3小时(硬脊膜外阻滞下不超过4小时),经产妇不超过2小时(硬脊膜外阻滞下不超过3小时)。产程中一旦出现异常或干预指征应积极处理。

3. 各产程均有相应的监护内容和处理措施。

4. 及时发现及预防产后出血。

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