第三产程的临床经过及处理


1、临床经过

胎儿娩出后，宫底降至脐下，产妇稍感轻松，宫缩暂停数分钟后再次出现，促使胎盘剥离，原因是子宫腔容积明显缩小;胎盘与宫壁分离， 胎盘后血肿形成，胎盘完全剥离而排出。


2、产程的处理

包括新生儿处理、娩出胎盘、评估出血量及病情观察。

（1）新生儿处理：

1）新生儿断脐后再次清理呼吸道，同时对新生儿进行阿普加评分（表2-4-2）；评分为8～10分属正常新生儿，需简单清理呼吸道就可以了，评分为4～7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复评分为；

0～3分缺氧严重，为重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并吸痰、吸氧。

2）清理呼吸道：断脐后继续清除新生儿呼吸道黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎，用徒手，也可用吸痰管或导管负压吸引。

3）呼吸道清理干净后，刺激新生儿啼哭，建立呼吸，可用手轻拍或用手指新生儿足底，新生儿啼哭后才开始处理脐带。

4）脐带处理；用两把血管钳钳夹脐带，在其中间剪断。

阿普加评分

（2）娩出胎盘：

1）观察胎盘剥离征象。

2）协助娩出胎盘：正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生，接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻，当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁）并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。

当胎盘娩出至阴道口时，接产者用手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘胎膜完整娩出。

3）检查胎盘、胎膜是否完整：胎盘胎膜娩出后将其铺平，先检查胎盘母体面，查看胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，查看胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。

若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下伸手入宫腔取出残留组织。

（3）检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围，阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。

（4）预防产后大量出血：

1）正常分娩大多数出血量不超过300ml。遇到产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇（如分娩次数≥5次的多产妇、双胎妊娠、羊水过多、滞产）以及合并有凝血功能异常疾病的产妇，可在胎儿前肩娩出时给予缩宫素10U加于25%葡萄糖20ml内静脉注射，也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入生理盐水20ml内加缩宫素10U，均能使胎盘迅速剥离减少出血。

2）若胎盘未剥离而出血多时，应行手取胎盘术，其步骤为：重新消毒外阴，将一只手并拢呈圆锥状沿着脐带通过阴道伸入宫腔，接触到胎盘后，即从边缘部位，手掌面向着胎盘母体面，手背与子宫接触，手指并拢以手掌尺侧缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离，一手置腹部按压宫底。

待胎盘已全部剥离后，用手牵拉脐带协助胎盘娩出，人工剥离胎盘后应立即肌内注射宫缩剂。

3）若胎儿已娩出30分钟，胎盘仍未排出，出血不多时应注意排空膀胱，再轻轻按压子宫及静脉注射宫缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。

若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌内注射麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注。


3产后观察处理

（1）观察子宫收缩情况：每30分钟评估一次，如有宫缩乏力，阴道出血量多需及时处理，如使用缩宫素、按摩宫底等，防止产后大出血。

（2）观察生命体征，及时发现产后血压升高，防止产后子痫发生。

（3）观察患者临床表现，如有寒战、呼吸困难、血压下降等表现时，应警惕产后羊水栓塞。

（4）鼓励产妇多喝水，尽早排出小便，以免产后尿潴留。

（5）产后30分钟内进行早接触、早吸吮。


小结

临床分为三个产程。分别为：第一产程是指从规律宫缩开始到宫口开全（10cm）。宫口扩张6cm作为活跃期起点。第二产程是指从宫口开全到胎儿娩出。胎儿下降感、假临产及见红提示先兆临产。临产的标志为有规律且逐渐增强的宫缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，且伴随着宫缩，有进行性的宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。分娩全过程即总产程，是指从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出的过程，目前摒弃旧有观念，新的产程标准提示初产妇产程不超过3小时（硬脊膜外阻滞下不超过4小时），经产妇不超过2小时（硬脊膜外阻滞下不超过3小时）。第三产程，是指从胎儿娩出到胎盘娩出。一般约5～15分钟，不超过30分钟。各产程均有相应的监护内容和处理措施。


本节关键点

1. 注意观察各个产程的变化，及时有效的处理各个产程中出现的特殊表现。

2. 新的产程标准的改变：尤其是对于第一产程中，活跃期的临界点为宫口开大6cm。在此之前，应该尽量减少不必要的人工干预。而对于第二产程：初产妇产程不超过3小时（硬脊膜外阻滞下不超过4小时），经产妇不超过2小时（硬脊膜外阻滞下不超过3小时）。产程中一旦出现异常或干预指征应积极处理。

3. 各产程均有相应的监护内容和处理措施。

4. 及时发现及预防产后出血。