第二产程的临床表现及处理


1.临床表现

（1）宫口开全：经阴道、经肛门在儿头上触摸不到宫颈边缘，此时宫口已开全，进入第二产程。

（2）产生便意：当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇出现排便感，产妇不自主地向下屏气。

（3）会阴渐膨隆变薄，肛门括约肌松弛。

（4）胎头拨露：随着产程进展，胎头在宫缩时露出于阴道口，间歇期缩回阴道内，为胎头拨露。

（5）胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期也不再缩回阴道内，为胎头着冠。

（6）胎头娩出：产程继续进展，胎头枕骨于此骨弓下露出，出现仰伸，胎头娩出 。

（7）胎肩胎体娩出：胎头娩出后出现复位和外旋转，使胎儿双肩径与骨盆前后径一致，前肩、后肩相继娩出。随之胎体娩出，第二产程结束。


2.产程的观察

（1）监测胎心：此期应勤听胎心，5～15分钟一次，密切监测胎儿有无急性缺氧，最好用电子胎儿监护，如发现胎心慢，应立即行阴道检查，再次评估，选择适当方式尽快结束分娩。   

（2）胎头下降：是第二产程重点观察的内容，第二产程胎头下降较快，如宫口开全1小时胎头仍未开始拨露，应寻找原因，警惕骨盆出口出现头盆不称。


3.产程处理

（1）持续性地进行情感上的支持，如赞美、鼓励、安慰、陪伴；减轻产妇的焦虑，树立分娩的信心。

（2）鼓励自发性用力，指导产妇在有用力欲望时才用力，保证每一次用力都能达到较好的效果，避免不必要的体能消耗。过度地用力并不能促进产程进展，因为可能会干扰胎头的下降和旋转，增加阴道助产和剖宫产率。

（3）分娩的姿势有半坐位式（常用）、直立式（近年使用率增加）。目前研究结果未能显示哪一个更理想，助产士应根据产妇的喜好进行鼓励和协助。

（4）常用助产方法：

1）托会阴接生法：当胎头拨露使会阴后联合紧张时，按常规会阴冲洗，消毒铺巾，助产者位于产妇右侧，左手大鱼际肌轻按胎头，帮助胎头俯屈，同时也控制出头过快，当胎头枕部在耻骨弓下露出时，助产者右手的大鱼际肌及手掌按于会阴体随宫缩起伏自然并向上托起，宫缩间歇时放松。

左手于拨露时帮助胎头俯屈，着冠后帮助胎头仰伸，并控制出头速度到胎头娩出，右手托会阴保护动作持续到胎儿娩出。当胎头娩出后不要急于娩出胎肩，先挤出口鼻内的黏液和羊水，待胎头进行外旋转并复位，使胎儿双肩径与骨盆前后径一致，左手示指、中指放于胎儿颈部两侧，向下向外牵拉帮助娩出前肩；然后帮助娩出后肩，紧接着娩出胎体。


2）不托会阴接生法：当胎头拨露使会阴后联合紧张时，按常规会阴冲洗，消毒铺巾，助产者位于产妇右侧，以一只手于胎头上方，宫缩时匀速控制胎头娩出速度，每次用力时以胎头露出阴道外口直径＜1cm为宜，控制胎头娩出速度的同时不要有协助胎头俯屈的动作，不干预胎头娩出角度和方向，胎头双顶径到达外口时，可稍作停留。    

避免用力，指导产妇张口哈气，让会阴充分扩张，助产士右手五指分开，扣放于胎头上，控制胎头娩出速度，避免胎头娩出过快，双顶径娩出时不要刻意协助胎头仰伸，否则容易造成小阴唇内侧及前庭裂伤，对于产力好的产妇则于宫缩间歇期用力让胎头缓慢娩出；待胎头完全娩出后迅速清理口鼻黏液，不急于娩肩，等待下一次宫缩，宫缩时双手托住胎头，嘱产妇均匀用力娩出前肩，娩肩时注意不要用力下压，以免增加会阴裂伤程度，前肩娩出后，双手托住胎头轻轻上抬缓慢娩出后肩。

不托会阴接生优点：在不增加产妇和新生儿风险的前提下，让助产变得更轻松，减少会阴侧切率，减少产后会阴不适。


3）关于会阴切开术：由于会阴后-侧切术较自然裂伤损伤盆底肌肉厉害，产时出血量较多，切口恢复时间较长，大多数产妇在产后较长时间会出现会阴部不适感，有的长达6个月，现不主张无明确指征的会阴侧切术；

会阴正中切开术虽避免了会阴后-侧切术的一些缺点，如剪开组织少、出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微，切口愈合快，但切口延长撕裂至肛门括约肌的风险比较大，胎儿大，接产技术不熟练者不宜采用。因此主张严格掌握会阴切开指征。

会阴切开指征包括：①会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会发生Ⅲ度撕伤；②母胎有病理情况急需结束分娩者。


小结

临床分为三个产程。分别为：第一产程是指从规律宫缩开始到宫口开全（10cm）。宫口扩张6cm作为活跃期起点。第二产程是指从宫口开全到胎儿娩出。胎儿下降感、假临产及见红提示先兆临产。临产的标志为有规律且逐渐增强的宫缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，且伴随着宫缩，有进行性的宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。分娩全过程即总产程，是指从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出的过程，目前摒弃旧有观念，新的产程标准提示初产妇产程不超过3小时（硬脊膜外阻滞下不超过4小时），经产妇不超过2小时（硬脊膜外阻滞下不超过3小时）。第三产程，是指从胎儿娩出到胎盘娩出。一般约5～15分钟，不超过30分钟。各产程均有相应的监护内容和处理措施。


本节关键点

1. 注意观察各个产程的变化，及时有效的处理各个产程中出现的特殊表现。

2. 新的产程标准的改变：尤其是对于第一产程中，活跃期的临界点为宫口开大6cm。在此之前，应该尽量减少不必要的人工干预。而对于第二产程：初产妇产程不超过3小时（硬脊膜外阻滞下不超过4小时），经产妇不超过2小时（硬脊膜外阻滞下不超过3小时）。产程中一旦出现异常或干预指征应积极处理。

3. 各产程均有相应的监护内容和处理措施。

4. 及时发现及预防产后出血。