第一产程处理要点

作者: 单位: 来源:人卫妇产公众号 编者:
2017-4-5 阅读

第一产程的观察和处理

1、了解孕期情况

通过询问孕妇和查阅资料,主要内容包括:

(1)月经史:通过末次月经推算预产期,必要时结合孕期检查结果对预产期进行修订。

(2)孕产史:结合孕产史,选择恰当的分娩方式。

(3)需要的检查:注意检查生命体征以及患者身高、体重情况,尤其是血压情况,及时发现妊娠期高血压,预防子痫发生。

(4)查阅孕期辅助检查结果:常规项目(血常规、尿常规、凝血功能、唐筛结果、传染病检查等)、出生缺陷筛查以及一些特殊检查项目,如孕期并发症、妊娠合并症等。

(5)产科检查:查宫高、腹围、骨盆外测量、估计胎儿体重、进行头盆评分,选择分娩方式。


2、临产评估

(1)确定是否临产以及临产开始时间:如宫口已开,以出现规律下腹胀痛的时间为临产开始的时间;如宫颈管未消失、宫口未开,先诊断先兆临产,再根据宫口开张情况修正临产开始时间。

(2)经阴道或经肛门检查宫颈管、宫口、先露高低,进行头位分娩评分。

注意:头位分娩评分是一个动态评分,在不同的阶段或产程出现变化时建议再次进行。

(3)因故需终止妊娠行药物引产时,要进行宫颈成熟度评估,评分<6分,引产成功率低;评分>6分者引产成功率高。


3、产程观察

初产妇约11~12小时;经产妇仅6~8小时,有以下主要临床表现:

(1)规律宫缩:随产程进展,间歇渐短(2~3分钟),持续时间渐长(50~60秒),宫口近开全时,持续时间可达1分钟以上,间歇期仅为1~2分钟。   

(2)宫颈口扩张:是临产后规律宫缩的结果,一般是在宫缩时通过肛门或阴道进行检查,当宫口开大10cm左右,即宫口开全,潜伏期2~4小时做一次,活跃期1~2小时做一次,疑为宫颈管已开全者随时再次评估。

(3)胎头下降:与宫颈口检查同步进行。

(4)胎膜完整性:胎膜破裂可发生在不同时段,大多发生在子宫颈口近开全时,表现为不可控制的阴道流水、流液。


4、产程的处理

(1)一般处理:

1)精神支持:缓解产妇的焦虑,使其情绪稳定。当产妇情绪稳定时,交感神经正常兴奋,心率、呼吸正常,子宫收缩有力,颈口开张和胎头下降顺利,胎心正常,可以促进自然分娩。鼓励产妇进食高热量食物及足够水分;不提倡静脉补液。

2)鼓励产妇自由活动:不提倡长时间仰卧位,以本能、自发的运动为佳,如走动、摇摆、慢舞、更换不同的姿势等。提倡步行和站立,可以增进舒适程度,降低宫缩的频率,促进有效的子宫收缩,直立的姿势使胎儿与骨盆在一条直线上,加速胎儿头下降、子宫颈的扩张和变薄,有助于产程进展;步行时关节轻微的移动,可以帮助胎儿的旋转和下降。

3)大小便:临产后,鼓励产妇每2~4小时排尿一次,以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者,应警惕有头盆不称,必要时导尿。初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时可行温肥皂水灌肠,既能清除粪便避免分娩时排便污染,又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内即将分娩以及患严重心脏病等,均不宜灌肠。

4)观察生命体征:特别是观察血压,正常情况下每4小时测量一次,以便于及时发现产时高血压;发现血压增高,应酌情增加监测次数并给予相应处理。


(2)胎儿观察:主要通过瞬间胎心听诊和定时段的电子胎心监护。

1)潜伏期每1~2小时听一次胎心。

2)活跃期每15~30分钟听一次。 

3)正常FHR110~160bpm;<110或>160bpm,提示胎儿宫内窘迫。

4)每4小时进行一次电子胎心监护,不提倡持续的电子胎心监护,会限制产妇活动,影响产程进展,除非有胎心异常表现。

5)出现任何胎心异常表现均要进行再次评估,以确定继续试产还是尽早结束分娩,以最大程度地保证胎儿和新生儿的安全。


(3)产程进展情况:主要观察宫口扩张速度和胎头下降速度。

宫颈口扩张速度和胎头下降速度的观察及处理:

潜伏期:是指从开始出现规律宫缩至宫口扩张6cm,此期扩张速度较慢。新标准提示,无论产次,正常分娩宫口扩张从4~5cm可超过6小时,从5~6cm可超过3小时。

活跃期:活跃期是指宫口扩张6cm以上至宫口开全,进入活跃期后宫口扩张速度加快。正常情况下,活跃期宫口扩张速度为≥1cm/h。根据新产程标准,活跃期停滞的诊断标准为:破膜后,宫口扩张≥6cm,宫缩良好但宫口停止扩张≥4小时;如宫缩乏力,宫口停止扩张≥6小时。

2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发表了“新产程标准及处理的专家共识(2014)”,建议废弃Friedman产程图,采用表2-4-1辅助宫口扩张及胎头下降的观察。以宫口扩张6cm作为活跃期的标志,正常情况下,活跃期宫口扩张速度为≥1cm/h。

产程图

若出现活跃期停滞或活跃期有延长趋势,需进行再次评估给予适当处理,如未破膜者给予人工破膜,并酌情行阴道检查及时查找原因,确定下一步处理方式(继续试产还是改为剖宫产结束产程)。


小结

临床分为三个产程。分别为:第一产程是指从规律宫缩开始到宫口开全(10cm)。宫口扩张6cm作为活跃期起点。第二产程是指从宫口开全到胎儿娩出。胎儿下降感、假临产及见红提示先兆临产。临产的标志为有规律且逐渐增强的宫缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟,且伴随着宫缩,有进行性的宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。分娩全过程即总产程,是指从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出的过程,目前摒弃旧有观念,新的产程标准提示初产妇产程不超过3小时(硬脊膜外阻滞下不超过4小时),经产妇不超过2小时(硬脊膜外阻滞下不超过3小时)。第三产程,是指从胎儿娩出到胎盘娩出。一般约5~15分钟,不超过30分钟。各产程均有相应的监护内容和处理措施。


本节关键点

1. 注意观察各个产程的变化,及时有效的处理各个产程中出现的特殊表现。

2. 新的产程标准的改变:尤其是对于第一产程中,活跃期的临界点为宫口开大6cm。在此之前,应该尽量减少不必要的人工干预。而对于第二产程:初产妇产程不超过3小时(硬脊膜外阻滞下不超过4小时),经产妇不超过2小时(硬脊膜外阻滞下不超过3小时)。产程中一旦出现异常或干预指征应积极处理。

3. 各产程均有相应的监护内容和处理措施。

4. 及时发现及预防产后出血。

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