第一产程的观察和处理

1、了解孕期情况

通过询问孕妇和查阅资料，主要内容包括：

（1）月经史：通过末次月经推算预产期，必要时结合孕期检查结果对预产期进行修订。

（2）孕产史：结合孕产史，选择恰当的分娩方式。

（3）需要的检查：注意检查生命体征以及患者身高、体重情况，尤其是血压情况，及时发现妊娠期高血压，预防子痫发生。

（4）查阅孕期辅助检查结果：常规项目（血常规、尿常规、凝血功能、唐筛结果、传染病检查等）、出生缺陷筛查以及一些特殊检查项目，如孕期并发症、妊娠合并症等。

（5)产科检查：查宫高、腹围、骨盆外测量、估计胎儿体重、进行头盆评分，选择分娩方式。


2、临产评估

（1）确定是否临产以及临产开始时间：如宫口已开，以出现规律下腹胀痛的时间为临产开始的时间；如宫颈管未消失、宫口未开，先诊断先兆临产，再根据宫口开张情况修正临产开始时间。

（2）经阴道或经肛门检查宫颈管、宫口、先露高低，进行头位分娩评分。

注意：头位分娩评分是一个动态评分，在不同的阶段或产程出现变化时建议再次进行。

（3）因故需终止妊娠行药物引产时，要进行宫颈成熟度评估，评分＜6分，引产成功率低；评分＞6分者引产成功率高。


3、产程观察

初产妇约11～12小时；经产妇仅6～8小时，有以下主要临床表现：

（1）规律宫缩：随产程进展，间歇渐短（2～3分钟），持续时间渐长（50～60秒），宫口近开全时，持续时间可达1分钟以上，间歇期仅为1～2分钟。   

（2）宫颈口扩张：是临产后规律宫缩的结果，一般是在宫缩时通过肛门或阴道进行检查，当宫口开大10cm左右，即宫口开全，潜伏期2～4小时做一次，活跃期1～2小时做一次，疑为宫颈管已开全者随时再次评估。

（3）胎头下降：与宫颈口检查同步进行。

（4）胎膜完整性：胎膜破裂可发生在不同时段，大多发生在子宫颈口近开全时，表现为不可控制的阴道流水、流液。


4、产程的处理

（1）一般处理：

1）精神支持：缓解产妇的焦虑，使其情绪稳定。当产妇情绪稳定时，交感神经正常兴奋，心率、呼吸正常，子宫收缩有力，颈口开张和胎头下降顺利，胎心正常，可以促进自然分娩。鼓励产妇进食高热量食物及足够水分；不提倡静脉补液。

2）鼓励产妇自由活动：不提倡长时间仰卧位，以本能、自发的运动为佳，如走动、摇摆、慢舞、更换不同的姿势等。提倡步行和站立，可以增进舒适程度，降低宫缩的频率，促进有效的子宫收缩，直立的姿势使胎儿与骨盆在一条直线上，加速胎儿头下降、子宫颈的扩张和变薄，有助于产程进展；步行时关节轻微的移动，可以帮助胎儿的旋转和下降。

3）大小便：临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，应警惕有头盆不称，必要时导尿。初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时可行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。

4）观察生命体征：特别是观察血压，正常情况下每4小时测量一次，以便于及时发现产时高血压；发现血压增高，应酌情增加监测次数并给予相应处理。


（2）胎儿观察：主要通过瞬间胎心听诊和定时段的电子胎心监护。

1）潜伏期每1～2小时听一次胎心。

2）活跃期每15～30分钟听一次。 

3）正常FHR110～160bpm；＜110或＞160bpm，提示胎儿宫内窘迫。

4）每4小时进行一次电子胎心监护，不提倡持续的电子胎心监护，会限制产妇活动，影响产程进展，除非有胎心异常表现。

5）出现任何胎心异常表现均要进行再次评估，以确定继续试产还是尽早结束分娩，以最大程度地保证胎儿和新生儿的安全。


（3）产程进展情况：主要观察宫口扩张速度和胎头下降速度。

宫颈口扩张速度和胎头下降速度的观察及处理：

潜伏期：是指从开始出现规律宫缩至宫口扩张6cm，此期扩张速度较慢。新标准提示，无论产次，正常分娩宫口扩张从4～5cm可超过6小时，从5～6cm可超过3小时。

活跃期：活跃期是指宫口扩张6cm以上至宫口开全，进入活跃期后宫口扩张速度加快。正常情况下，活跃期宫口扩张速度为≥1cm/h。根据新产程标准，活跃期停滞的诊断标准为：破膜后，宫口扩张≥6cm，宫缩良好但宫口停止扩张≥4小时；如宫缩乏力，宫口停止扩张≥6小时。

2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发表了“新产程标准及处理的专家共识（2014）”，建议废弃Friedman产程图，采用表2-4-1辅助宫口扩张及胎头下降的观察。以宫口扩张6cm作为活跃期的标志，正常情况下，活跃期宫口扩张速度为≥1cm/h。

产程图

若出现活跃期停滞或活跃期有延长趋势，需进行再次评估给予适当处理，如未破膜者给予人工破膜，并酌情行阴道检查及时查找原因，确定下一步处理方式（继续试产还是改为剖宫产结束产程）。


小结

临床分为三个产程。分别为：第一产程是指从规律宫缩开始到宫口开全（10cm）。宫口扩张6cm作为活跃期起点。第二产程是指从宫口开全到胎儿娩出。胎儿下降感、假临产及见红提示先兆临产。临产的标志为有规律且逐渐增强的宫缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，且伴随着宫缩，有进行性的宫颈管消失、宫口扩张及胎先露部下降。分娩全过程即总产程，是指从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出的过程，目前摒弃旧有观念，新的产程标准提示初产妇产程不超过3小时（硬脊膜外阻滞下不超过4小时），经产妇不超过2小时（硬脊膜外阻滞下不超过3小时）。第三产程，是指从胎儿娩出到胎盘娩出。一般约5～15分钟，不超过30分钟。各产程均有相应的监护内容和处理措施。


本节关键点

1. 注意观察各个产程的变化，及时有效的处理各个产程中出现的特殊表现。

2. 新的产程标准的改变：尤其是对于第一产程中，活跃期的临界点为宫口开大6cm。在此之前，应该尽量减少不必要的人工干预。而对于第二产程：初产妇产程不超过3小时（硬脊膜外阻滞下不超过4小时），经产妇不超过2小时（硬脊膜外阻滞下不超过3小时）。产程中一旦出现异常或干预指征应积极处理。

3. 各产程均有相应的监护内容和处理措施。

4. 及时发现及预防产后出血。