妊娠期糖尿病


妊娠期间的糖尿病包括糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病两种情况。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期的常见并发症，大多数患者产后糖代谢恢复正常，但也有部分患者发展为糖尿病。

糖尿病可以导致胎儿畸形、早产、胎死宫内、巨大儿、难产、新生儿RDS等，对母儿均有不良影响。

病例

31岁，G1P0，祖母、舅舅、姨母均患有非胰岛素依赖型糖尿病。早孕期空腹血糖5.4mmol/L。24周行50g糖筛查：9.3mmol/L，75g OGTT 空腹、服糖后1小时、服糖后2小时血糖分别为4.6、13.2、13.3mmol/L，诊为GDM。营养科指导控制饮食，并监测血糖，空腹血糖为4～5mmol/L，餐后2小时6～6.7mmol/L，HbA1c 5.3％。38+5周因骨盆出口狭窄行剖宫产娩一男婴，3220g，评分好。患者产后6周后行75g OGTT，空腹、服糖后1小时、服糖后2小时及3小时血糖分别为4.5、12.0、7.2、4.1mmol/L。


诊治经验与点评


一、 妊娠期糖尿病的筛查

2011年，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）颁布了我国的妊娠期糖尿病诊断行业标准，建议对具有糖尿病高危因素的孕妇在确定妊娠后即进行孕前糖尿病筛查，也就是明确这些孕妇是否在孕前就已经患有糖尿病。

这些高危因素包括：

肥胖；

一级亲属患有2型糖尿病；

GDM史或大于胎龄儿分娩史；

多囊卵巢综合征；

反复尿糖阳性。

这类患者应当采用非孕期糖尿病的诊断方法及标准。

GDM的筛查应当在孕24～28周进行，采用50g葡萄糖试验，服糖后1小时血糖≥7.8mmol/L为异常。


二、 妊娠期糖尿病的诊断

根据行业标准，GDM的诊断可以采用一步法或两步法。

一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构，直接在孕24～28周行75g OGTT。两步法中，第一步进行空腹血糖或50g葡萄糖试验，空腹血糖≥5.1mmol/L可直接诊断GDM。

如果空腹血糖＜5.1mmol/L或50g葡糖糖试验≥7.8mmol/L，则进行第二步：75g OGTT。

75g OGTT的正常范围是：空腹、服糖后1小时、2小时血糖分别小于5.1、10.0、8.5mmol/L。任意一点血糖值异常应诊断为GDM。

结合这例病例，患者有糖尿病的家族史，但一级亲属中没有糖尿病患者，是GDM的高危患者，但不是孕前糖尿病高危患者。早孕期空腹血糖5.4mmol/L，由于仍处于早孕期，不能直接诊断GDM，最终在孕24～28周通过两步法诊断。


三、妊娠期糖尿病患者的围产期管理

妊娠期糖尿病患者的孕期管理主要围绕监测血糖、监测孕期并发症、胎儿监护开展。

营养科和内分泌科共同管理，指导GDM孕妇的饮食及运动，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L，HbA1c＜5.5%。如果通过饮食及运动仍不能达到理想血糖，考虑使用胰岛素。孕妇监测注意血压、尿蛋白、泌尿系感染、阴道念珠菌感染。注意胎儿的生长发育、羊水量。孕32周后定期行NST，并监测脐动脉S/D。

分娩方式根据产科指征决定，时机通常选择在孕39周后。产后一般不需使用胰岛素。产后6～12周行75g OGTT，确定有无发展为显性糖尿病，诊断标准为非孕期标准。

本例孕妇在营养科、产科的共同管理下，血糖控制满意，获得了良好的妊娠结局。产后按要求随访，结果正常。


四、糖尿病合并妊娠患者的管理要点

在了解了GDM的诊治后，再简单总结一下糖尿病合并妊娠患者的管理要点。由于这些孕妇在孕前就已经存在糖尿病，因此要对血糖、并发症等进行评估。HbA1c＞8%不建议继续妊娠，口服降糖药的建议更换为胰岛素。

孕期特别强调与内分泌科共同管理患者，调整胰岛素用量。对于血糖控制不满意的，必须进行胎儿心脏超声检查。产后胰岛素用量减半，并结合血糖进一步调整。


参考文献

1.北京协和医院.北京协和医院医疗诊疗常规——产科诊疗常规.北京:人民卫生出版社,2012

2.卫生部行业标准.妊娠期糖尿病诊断行业标准（WS331-2011）,2011


本文摘自《协和妇产科查房手册》第一章 产科查房，转自人卫妇产微信公众平台。