国际妇产科联盟关于青少年、孕前及孕期女性的营养建议

国际妇产科联盟关于青少年、孕前及孕期女性的营养建议（一）

一、概述

女性在青少年、孕前及孕期的营养状况对其自身和子代健康的影响，是一项重要的公共卫生问题。因此，2015年5月，国际妇产科联盟（The International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）在《国际妇产科杂志》上发表了关于青少年及育龄女性孕前和孕期营养的实用建议。

FIGO在此次建议中倡导：（1）提升女性对营养状况可影响其自身及子代健康的认知；（2）更加关注母亲营养不良令子代患慢性非传染性疾病（noncommunicable diseases，NCDs）风险的增加；（3）采取行动改善青少年和育龄女性的营养状况；（4）采取公共卫生措施加强营养教育，尤其针对青少年和年轻女性；（5）增强对育龄女性孕前服务的普及程度，协助其实现有计划性的健康妊娠。

FIGO建议将孕期营养及围产期的健康视为妇女整体健康的一部分，强调青少年和年轻时期的营养状况关乎其终身健康，孕前健康的生活方式有益于下一代的健康。青少年和年轻女性的营养状况是可以改变的，应在所有可能条件下，对女性孕前营养状况给予关注，不断鼓励女性养成健康的饮食习惯，遵循健康的生活方式。

指南指出，营养不良包括宏量营养素缺乏（能量和蛋白质营养不良）或过剩（肥胖），以及微量营养素缺乏。饮食摄入维生素和矿物质不足、营养素生物利用率低、感染或生长发育都会导致机体需要增加，都会引起营养不良。需要注意的是，非营养性饮食过度摄入也可引起营养不良，因为食物的质量与食物的数量同样重要。

满足青少年和年轻女性对营养物质需求的第一步，是推进多元化的健康饮食方式。同时，正确识别微量营养素缺乏的种类，并予以补充。常见的营养素缺乏包括铁、碘、叶酸、维生素B12、钙和维生素D，故需要膳食多样化、摄入营养素强化制剂，以及在食物中添加营养素。

患有某些疾病，如疟疾、肺结核、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、胃肠道感染和NCDs时，会影响营养的吸收和代谢，故孕妇应尽早接受营养咨询，并及时治疗原发病。

FIGO认为，体重和体重指数（body mass index，BMI）是可以改变的，并对女性营养状况有重要的影响。低体重女性常常缺乏多种重要的营养素，要仔细评估她们的饮食并按需补充；而超重和肥胖女性通常与摄入低营养高热量食物有关。二者均与不良妊娠结局密切相关。因此，应当注意女性孕前和孕早期的体重和BMI，并通过改善饮食和适当增强体力活动控制体重。同样，孕期体重的适宜增长对保障母婴健康必不可少。FIGO推荐医务工作者应根据孕前BMI，确保孕妇孕期体重增长在合理范围内。

此外，因烟酒和毒品对胎儿生长发育有严重危害，FIGO强烈建议女性在孕前戒烟酒和毒品，如已经妊娠，则应及早劝阻。青少年女性和孕妇还应避免与汞、砷、铅和镉等重金属的接触。

FIGO建议医务工作者应了解并关注可能会影响孕期营养的情况：低龄妊娠（孕妇本人还在生长发育阶段）、重体力劳动（营养和液体需求增加）、多胎妊娠（营养需求增加）及妊娠间隔过短（导致营养储备不足，尤其是哺乳同时再次妊娠者）。

产后同样是改善母儿营养状况的关键时期。FIGO支持世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的建议，认为婴儿出生后6个月内应纯母乳喂养。

FIGO认识到改变女性饮食习惯有一定困难，所以支持根据性别不同推行不同措施，以利于青少年和成年女性获得充足且营养丰富的食物。

改善青少年女性、成年女性及其子代的健康，需要社区健康工作者、宣教人员共同的努力。标准化的改善营养的治疗方式，需要多学科医务工作者共同参与，共同关注女性青少年时期、育龄期和远期的营养、健康状态和生活方式。

二、指南要点

1.在许多地区，青少年和成年女性营养匮乏，主要体现为摄入的宏量及微量营养素不足且比例不均衡。这不仅会危害其自身近远期健康，同时会影响其子代健康。

2.女性孕前良好的健康及营养状态是满足妊娠及哺乳期营养需要的关键因素，对其子代在胚胎期、胎儿期、新生儿及儿童期的健康发育也至关重要。

3.女性持续处于不良健康状态和婴幼儿不良生长发育，会改变她们对环境变化的应答方式，引起繁重的全球疾病负担。

4.医务工作者需牢记“营养优先”，关注对青少年及成年女性的营养健康。坚持从孕前数年就开始，才能确保女性自身及其子代的健康，并保障后代的生产力、预期寿命和健康状况。

三、青少年及育龄女性孕前和孕期营养

（一）营养的重要性

FIGO呼吁提升女性对营养状况可影响其自身及子代健康的认知，良好的营养状况是健康的基础。

青少年及育龄女性孕前和孕期营养不良可影响生殖健康，并增加母儿不良妊娠结局的风险。尤其对青少年和年轻女性来说，改善营养状况并建立健康的饮食习惯，并贯彻整个孕期，能促进胎儿正常的生长和发育，进一步降低子代生长受限、肥胖和NCDs（如糖尿病、心血管疾病、肿瘤、哮喘、骨关节疾病及某些精神异常等）的发病风险，并促进子代认知和行为的发育。

1.改善青少年及年轻女性的营养健康状况可减轻全球NCDs的负担：FIGO呼吁加大对母亲营养不良与子代NCDs相关性的关注力度，并把其作为达成全球健康目标的核心问题。

大量数据显示，女性孕前的良好营养状况可降低子代远期发生NCDs的风险。目前NCDs是全世界很多国家的首位死亡原因。未来10年内，全球因NCDs死亡的人数预计增加15%。NCDs引起的残障在全球范围内给社会经济造成了巨大的负担。为此，WHO制定了全球计划，呼吁全世界把NCDs的预防和控制放在首位，旨在创建鼓励健康的生活方式（如营养膳食、运动）和劝诫不良的生活行为（吸烟、饮酒）的“健康促进环境”。这些对于保障孕前、孕期和产后的健康，以及对女性一生的健康，都具有重要意义。

2012年，WHO提出至2025年全面改善母亲、婴幼儿和少年儿童营养状况的6项目标，其中前3条均是针对育龄女性：将育龄期女性贫血的发生率降低50%；将低出生体重儿的发生率降低30%；将产后单纯母乳喂养至6个月的比例提升至少50%。而实现这些目标，需要教育、政策和社会支持等多方面合作，同时必须从女性青春期开始，直至育龄期。

2.关注女性孕前营养和健康状况的远期效益：采取公共卫生措施加强营养教育，尤其针对青少年和年轻女性；加大对育龄女性孕前服务的可及性，帮助其实现有计划性的健康妊娠，强调营养及健康的重要性。

女性孕前和孕期的营养状况可影响妊娠结局，并对其自身及子代健康有远期影响，如围产期的存活率、远期NCDs的发生风险。因为，生命早期的营养状况不仅影响胎儿生长发育，也同时影响先天性畸形的发生风险、子代认知和社会行为的发展，以及与远期肥胖和NCDs密切相关的代谢调控能力。个体在生命早期接受的正面或负面的作用，会通过母源或父源因素，改变子代宫内和生命早期环境，进而将影响传递给下一代，在代际间形成“健康资本”的循环。

在这个循环中，有多个环节可以干预。研究指出，女性孕前是保障孕期健康和子代健康的重要时期。女性应在青少年时期养成健康饮食、运动锻炼的习惯，并避免不良行为。这可以最大程度地减少有害物质或不良行为的负面影响，而此时也是个人生活方式和行为的塑型期，良好的生活习惯和健康的生活方式将会终生收益。因此，若在女性儿童期即对影响其体成分组成及肥胖和NCDs发生风险的因素进行管理，将对女性青少年及远期的健康，甚至子代健康都有明显的益处。

3.最新科学观点：最新的研究显示，营养状况可影响男女双方生殖细胞，并影响胚胎及胎儿的发育。卵母细胞在女性的胎儿时期就已完全形成，因此，女性从胎儿期至妊娠期的整个过程中，卵母细胞的质量会受到各种因素的影响，卵母细胞的生理功能可受机体内与营养状况相关的循环代谢产物和激素水平的影响。除此之外，表观遗传学机制，可在不改变基因序列的前提下改变基因表达，进而对子代产生影响。表观遗传学是指由环境因素引起的一种基因型出现多种不同表型的现象，亦被认为“发育可塑性”，这些环境因素包括母亲营养不良和营养过剩、高血糖、营养缺乏或营养不均衡，涉及的营养素包括叶酸、维生素B12、维生素B6和胆碱等，均参与机体甲基化循环。因此，缺乏以上营养素，将会引起卵母细胞和胚胎生长和代谢的表观遗传学改变。例如，在饥荒期间或缺少食物的季节妊娠，易使子代发生表观遗传学改变，进而增加某些疾病的发生风险。妊娠前肥胖和（或）胰岛素抵抗会增加子代远期代谢性疾病的发生风险。另外，妊娠前肥胖和（或）胰岛素抵抗可导致女性生育功能下降，且增加子代先天性畸形的风险。   

4.父源因素同样重要：与卵母细胞相同，睾丸也是在男性胎儿时期形成的，最终分化为精子的生殖细胞也是在胎儿时期就存在了。因此，男性从胎儿期到其精子成熟，甚至更晚些时候，各种环境因素都会对精子质量产生影响。如肥胖、糖尿病和微量营养素（硒、锌）缺乏均可影响精子质量，进而影响男性的生育能力和子代的健康。

（二）营养良好与营养不良的界定

营养是指为了使生长发育、机体功能达到最佳状态，个体所需的物质摄入。营养良好指以最佳数量和比例提供必需营养素的均衡饮食模式。营养不良不仅指宏量营养素（能量和蛋白质）摄入不足，也包括1种或多种维生素、矿物质（微量营养素缺乏）摄入不足或丢失增加，不能满足机体需要。营养素低的食物摄入过量或富含营养素的食物摄入不足都可导致营养失调。

营养是很多女性当前健康问题的核心。营养不良会威胁女性的健康，同时不良健康状态和医疗保健相关的社会经济因素（贫困、教育资源匮乏）也会导致女性营养不良。营养不良可对女性生殖功能造成深远影响。

营养不良和营养过剩可同时出现在一个人群、一个家族的不同世代，甚至是不同环境下的同一个个体。许多因素可以引起这种现象，如社会经济进步、城市化和生活方式西化。这种“营养变迁”现象使肥胖伴营养不良的发生率倍增，尤其在经济发展迅速的国家更普遍。因此，建立健康的饮食习惯，减少脂肪、糖、盐的摄入，有助于预防各种类型的营养失调。

1.营养缺乏：许多证据证实，母亲营养缺乏，可影响子代近远期智力、生理和社交能力的发展，可增加先天性畸形、低出生体重、生长发育迟缓、成年身高偏低、低教育程度和低收入的发生。营养缺乏的女性有更高的风险发生妊娠合并症，且由营养不足引起的低出生体重会增加子代远期发生肥胖和NCDs的风险。

造成个体营养缺乏的原因有：食物摄入不足；营养素需求量或丢失量增加；对营养吸收利用不佳。营养缺乏会造成子代早期生长发育迟缓、终生体重偏低或消耗性疾病，进而对感染等有害因素抵抗力下降，降低自身生产力和照顾家庭的能力。营养缺乏的女性往往缺乏多种微量营养素，包括铁和叶酸，从而导致生育能力下降。

2.营养过剩：营养过剩是指经常摄入过多的热量，通常导致超重甚至肥胖。营养过剩和肥胖可增加女性妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和产道梗阻的发生风险，其子代也更容易发生巨大儿、高血糖/糖耐量异常、高胰岛素血症、新生儿低血糖、早产、死产、儿童期肥胖和远期NCDs。75%的肥胖儿童成人后也患有肥胖症，进而导致全球肥胖症和其相关的NCDs发病率逐年增加。全球肥胖的发生率都在增加，包括中低收入国家。因中低收入国家由于现代化及城市化进程的加快，经济迅速发展，逐渐形成高热量低营养的饮食模式。

3.微量营养素缺乏：个体食物摄入不足、食物生物利用度低及对营养素的需求量增加（如快速生长发育、寄生虫病、传染病、月经量过多）都会导致维生素和矿物质缺乏。微量营养素缺乏并非均为资源缺乏所致，其常常与肥胖及NCDs共存。影响机体吸收和代谢的生活方式（如吸烟、饮酒）都会影响机体的营养状况。由于大多数微量营养素可由母亲通过胎盘输送给子代，所以母亲营养素缺乏会造成胎儿和新生儿营养素缺乏。由于不同微量营养素在胎盘的转移机制不同，因此这种由母体缺乏导致子代缺乏的现象在某些微量营养素中表现更明显。

食物摄入不足是造成女性微量营养素缺乏的最基本原因，某些种族或特殊文化下的饮食习惯（如素食主义者），或缺乏动物性食物，均可引起微量营养素缺乏。对于特殊人群如孕妇，可能缺乏铁、叶酸和维生素B12，以及钙、维生素A、维生素D和锌。即使食物充足，碘和硒的营养状况也因地域和饮食的不同而不同。

营养过剩和食物摄入充足的人群同样可能面临微量营养素缺乏的问题，因为其摄入过量的高脂高糖高热量食物，而非营养丰富的蔬菜、水果及动物制品。

（三）微量营养素缺乏的干预措施 

全球大约20亿人缺乏1种及其以上微量营养素，其中儿童和育龄期女性，包括妊娠期女性更易出现营养缺乏。全球贫血患者中，1/3为育龄期女性，50%以上的病因为铁元素缺乏，尤其是在非疟疾流行的国家。铁元素缺乏被认为是全球最普遍的营养素缺乏。除了铁元素缺乏，妊娠期女性，尤其是中低收入国家的妊娠期女性，经常出现多种微量营养素缺乏。全球有1 900万妊娠期女性缺乏维生素A，上亿女性碘摄入不足。

青少年及育龄女性微量营养素缺乏可能导致其身体、免疫、认知功能受损，增加其妊娠期各种并发症和早产、低出生体重儿的发生率。妊娠期碘摄入不足，被认为是可避免的新生儿智力发育受损最主要的原因，并导致成年甲状腺功能低下和甲状腺肿。

微量营养素缺乏被称为“隐匿的饥饿”，因其症状往往隐匿且不特异，一旦出现临床表现，机体已为严重缺乏状态。

1.改变饮食结构：可通过增加饮食的多样性，增加营养素如维生素和矿物质的摄入，或促进机体对营养素的吸收和利用等途径实现。如鼓励女性食用生物利用度较高的含铁食物，尤其是肉类。蔬菜多用于补充维生素。增加铁元素和锌元素生物利用度的方法包括增加促进铁吸收、减少抑制铁吸收的食物摄入，也可使用食品加工技术（如发酵）降低铁抑制剂的含量。一些素食女性可在妊娠期间食用动物制品，或调整饮食习惯，如可食用酵母来补充维生素B12。

2.微量营养素直接补充：通过液体、药片、药丸、散剂等形式直接补充微量营养素，是临床中最普遍且被证明是有效的纠正微量营养素不足的方式。微量营养素可按天或间歇性补充（每周1、2或3次等）。目前有铁、叶酸、碘、钙及多种微量营养素制剂。

妊娠期及哺乳期微量营养素补充：（1）铁和叶酸：建议青少年女性及成年孕妇常规补充铁剂和叶酸，但补充的剂量和方案各有不同。目前推荐女性在妊娠期尽早补充并尽可能持续整个孕期，甚至持续至产后3个月，补充剂量为每日铁元素30~60 mg和叶酸400 μg，以降低缺铁性贫血和低出生体重儿的发生。FIGO母胎医学专家组亦支持此建议，因为围孕期叶酸补充可预防胎儿神经管畸形的发生。（2）多种微量营养素补充：目前的证据提示，多种微量营养素合剂较单纯铁元素和叶酸补充更有利于改善妊娠结局，因此，在低出生体重儿或小于胎龄儿发生率高的国家，可选择使用多种微量营养素合剂。该制剂遵照联合国多种微量营养素准备倡议的要求，需包含15种维生素及矿物质。孕期和哺乳期的紧急情况下也推荐使用多种微量营养素合剂。（3）钙：许多研究证实，妊娠期补充钙元素可以减少妊娠期高血压疾病的发生，因此WHO建议对于钙元素摄入较低的妊娠期女性，自妊娠20周至分娩，应每日补充1.5~2.0 mg钙元素来预防子痫前期的发生。（4）碘：对于不易获得加碘盐的地区，建议当地女性在妊娠期和哺乳期每日补充250 μg或一年补充400 mg碘。而在其他国家，如美国、加拿大和澳大利亚，建议所有妊娠期及哺乳期女性每日补充150 μg碘。需要强调的是，目前商业化的多种微量营养素合剂中已包含推荐量的碘元素，因此不需再额外补充。

3.青少年和育龄非孕期女性：间断口服补充铁元素（每周1次）对预防女性月经初潮后引发的贫血是有效的，且相比每日补充铁剂的方案更简便，故可替代每日补充方案。WHO建议青少年女性采用间断补充方案：全年或3个月为一疗程，每周补充60 mg铁元素和2.8 mg叶酸。为了评估铁元素补充是否充足且不过量，建议补充前评价营养状况，并配合其他措施，如治疗钩虫、在食物中强化微量营养素和充足的食物供给等。

4.微量营养素强化食品：（1）食品微量营养素强化即在食物中增添1种或多种必需营养素，而无论食物本身是否具有这些营养素。这个过程通常在食品的加工过程中完成，是一种经济有效且简便可靠的预防微量营养素缺乏的方法。①主食：2015年，全球共有82个国家已经立法，强制对至少一种研磨谷物进行铁元素和叶酸的强化。虽然大多数国家规定对小麦和玉米面粉进行营养素强化，但对大米的营养素强化也越来越受到关注。研究已证实，在食物中强化铁元素和叶酸有助于降低贫血和预防神经管畸形的发生。②调味品：WHO建议对所有食用盐进行碘元素强化预防和控制碘缺乏。全球120个国家能够提供碘盐，71%的家庭可获得足够量的含碘食盐。虽然大多数的国家通过加碘盐的普及有效降低了碘元素缺乏的发生，但仍有一些国家没有遵循此建议，碘元素缺乏发生率依旧在增加。需要强调的是，食盐中强化碘的含量是可以调整的，这些干预措施是与全球降低盐摄入和预防NCDs的行动相辅相成的。其他调味品如酱油、咖喱酱也可依据其人群消耗量，作为碘元素强化的对象。（2）终端营养素强化：这是一个相对新颖的干预措施。是将维生素和矿物质以粉末的形式，在食物的制作过程之中、之后，或在进食即刻加入到食物中，不需要关注其口味和颜色，这种粉末可以用在能够提供食物的各种场所，如学校、保育院和避难所等。而且这种措施添加的成分不仅限于维生素和矿物质，还可以是能量、蛋白质、宏量营养素和主要的脂肪酸等。在某些情况下，终端营养素强化也称为家庭营养素强化。但目前该种措施干预对于育龄和妊娠期女性的有效性尚无充分证据，与目前普遍应用的其他营养素添加方式比较，孰优孰劣，尚无定论。

（Hanson MA, Bardsley A, De-Regil LM, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: "Think Nutrition First"[J].Int J Gynaecol Obstet, 2015,131 Suppl 4:S213-253. DOI: 10.1016/S0020-7292(15)30023-0. ）

声明：本译文刊出已经本刊主编杨慧霞教授与国际妇产科联盟（FIGO）协商并经FIGO授权。

（北京大学第一医院妇产科  王晨  孙祎赢  朱毓纯  供稿）