自1985年以来,国际医疗卫生界普遍认为剖宫产率保持在10%-15%之间是最为理想的,然而我国的剖宫产率远超于此。再加上我国二胎政策的开放,再次生育并有剖宫产史的产妇,生育二胎面临危险。与阴道分娩相比,剖宫产增加了医疗费用、分娩并发症的发生率和死亡率。RCOG的这一指南旨在为有剖宫产史的产妇提供基于询证医学证据的,关于不同分娩方式选择的推荐。
目前多家医疗权威机构达成共识:计划性VBAC(前次剖宫产后阴道分娩)对于大多数有单次子宫下段剖宫产史的产妇来说是一个安全的选择。
1.哪些产妇最适合实行计划性VBAC?
指南认为计划性VBAC对于大部分单胎头先露、孕周≥37周、有单次子宫下段剖宫产手术史的产妇来说是适合的。
2.VBAC的禁忌症
计划性VBAC应禁用于有子宫破裂史、经典剖宫产术疤痕、和有其他阴道分娩绝对禁忌症的产妇(如前置胎盘)。对于有复杂子宫瘢痕的产妇,应谨慎作决定。
3.妊娠39+0周实行计划性VBAC或择期再次剖宫产(ERCS)的风险与收益
(1)计划性VBAC风险与收益
· VBAC成功率72-75%。
· 住院和恢复的时间更短。
· 子宫瘢痕破裂的机率为0.5%。
· 未来阴道分娩的可能性增加。
· 计划性VBAC相关的产妇死亡风险为4/100 000 。
(2)ERCS风险与收益
· 能够计划一个已知的分娩日期。
· 更长的恢复期。
· 几乎避免了子宫破裂的风险(实际风险极低:不到0.02%)。
· 短期内,与阴道分娩相比,减少盆腔器官脱垂和尿失禁的风险。
· 未来妊娠——可能需要行剖宫产,前置胎盘/植入和剖腹产术/腹部手术发生粘连的几率增高。
· ERCS相关的产妇死亡风险为13/100 000 。
与VBAC有关的围产儿死亡的风险非常低,与初产妇的风险相似。
4.决定VBAC成功率的因素
阴道分娩史,尤其是VBAC史是成功进行VBAC的单一最佳预测因子,与计划性VBAC 85–90%的成功率相关。阴道分娩史也与子宫破裂风险的降低相关。
5.计划性VBAC的分娩安排
计划性VBAC应在具有持续产时监护能力,能立即进行剖腹产,以及能进行新生儿复苏的产科进行。
计划性VBAC不是硬膜外麻醉的禁忌症。
存在以下列出的任何特征提示子宫破裂的可能:
·异常CTG(异常胎心监护)
·当前所处产程阶段消失
·急性发作性瘢痕压痛
·产妇心动过速、低血压、晕厥或休克
·血尿
·严重的腹痛,特别是在宫缩间持续存在的
·阴道异常出血
·腹部轮廓改变,原位置不能监测胎心
·正常宫缩消失
6.对剖宫产史产妇进行催产的问题
与自发性VBAC相比,VBAC分娩中进行催产发生子宫破裂的风险增高2-3倍,转为剖宫产的风险增高了约1.5倍。与使用前列腺素催产相比,使用机械方法(人工破膜或Foley导尿管)催产发生瘢痕破裂的风险较低(0.87%比0.29%)。
7.特殊产妇
对于过期妊娠、双胎妊娠、巨大儿、产妇年龄≥40岁的产妇实行计划性VBAC的安全性及疗效仍不确定,应谨慎考虑实行VBAC。对于有早产史及剖宫产史的产妇,足月及未足月行计划性VBAC的成功率相似(72.8%比73.3%),未足月者子宫破裂的发生率稍低。