1.背景

胎儿生长受限（Fetal growth restriction, FGR），也称宫内生长受限（intrauterine growth restriction,IUGR），是一种常见的妊娠并发症，与多种不良围产结局有关。由于缺乏相应的共识，胎儿生长受限相关术语、病因和诊断标准未完全确定，其最佳管理方法和分娩时机也存在争议。同时，目前仍然难以区分本身生长发育较慢但已经实现其生长潜能的胎儿和由于潜在的病理状况而未能实现其生长潜力的胎儿，即真正需要关注的生长受限胎儿。2019年美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians andGynecologists, ACOG）在2013年胎儿生长受限指南的基础上发布了临时更新版，本文将对这一更新进行解读。



2.定义

各国妇产医师学会对于胎儿生长欠佳所用术语稍有区别。我们比较了ACOG、英国皇家妇产科学院（RCOG）和加拿大妇产科医师学会（SOGC）三家指南中相关术语的定义（见下表）。



3.病因

胎儿生长受限的病因大致可分为母体，胎儿和胎盘，原因见下表。



4.近远期并发症

胎儿生长受限显著增加胎死宫内、新生儿病率和死亡的风险。同时，生长受限胎儿容易发生儿童期认知迟缓和成年期相关疾病（如肥胖，2 型糖尿病，冠状动脉疾病和中风）。



5.筛查和评估

（1）病史和体格检查

指南建议可在妊娠 24-38 周之间测量宫高，用于粗略判断胎儿生长情况。宫高测量值小于对应孕周数值3以上，应考虑胎儿生长受限可能。但同时指南也指出孕妇肥胖、妊娠次数较多和子宫肌瘤等可能导致误差较大。


（2）超声诊断和评估

如果EFW低于相应孕龄第10个百分数，则应考虑进一步检查，如羊水指数和脐动脉多普勒血流监测，同时建议行胎儿系统超声检查。但是指南指出，95％的病例计算出EFW偏离出生体重最高可达 20％，剩余的5％偏差甚至超过20％。大多数生长受限胎儿可每隔3-4周进行一次检查，但不应该小于2周。



（3）多普勒血流测量

多普勒血流测量，尤其是脐动脉的测量，已经广泛用于胎儿生长受限的监测。脐动脉舒张末期血流消失或反向（AEDF/REDF）与FGR围产儿死亡率增加有关，是决定分娩时机的重要指标。超声结合多普勒血流测量仍然是筛查和评估胎儿生长受限的最佳方法。


（4）有既往史孕妇的评估

小于胎龄儿再发风险约为 20％。任何有小于胎龄儿妊娠史的孕妇均应详细询问病史，寻找任何可能的风险因素，尤其是可能纠正的风险因素，应进行连续的超声检查来评估胎儿生长情况。


（5）遗传咨询和产前诊断

当胎儿生长受限合并胎儿结构异常时，应进行相关的遗传咨询并考虑产前诊断。妊娠中期发现的胎儿生长受限更有可能与非整倍染色体相关，因此孕中期胎儿生长受限是遗传咨询和产前诊断的指征。


（6）其他筛查方法

包括子宫动脉多普勒血流测量、妊娠相关血浆蛋白A的测定等，但没有证据表明这些筛查方法可以改善围产结局。


6.胎儿生长受限的预防

除了孕期仔细的筛查和评估，尚无有效方法可以预防胎儿生长受限。不推荐包括营养和膳食补充，卧床休息或者口服小剂量阿司匹林等方法来预防胎儿生长受限。


7.终止妊娠的时间

FGR分娩最佳时机尚未形成共识。但是基于目前各方的意见，单纯生长受限胎儿可在38 0/7 -39 6/7周之间分娩。生长受限合并其他危险因素（如羊水过少，脐动脉多普勒测量异常，孕妇因素或其他合并症）时，可考虑在32 0/7-37 6/7周之间分娩。如在34周之前的分娩，应该在拥有NICU的医学中心进行。


8.指南建议和总结

基于该临时更新，指南的建议和总结如下。

（1）基于良好和一致的科学证据（A 级）：

脐动脉多普勒血流监测与标准的胎儿监护方法（如NST，生物物理学评分）联合使用，可改善生长受限胎儿的结局；

预计在妊娠33 6/7周之前分娩，建议行糖皮质激素治疗；妊娠34 0/7-36 6/7周之间，预计会在1周之内分娩，孕妇之前从未使用糖皮质激素治疗，建议行糖皮质激素治疗；

妊娠 32周之前分娩，应使用硫酸镁用于胎儿和新生儿神经保护；

预防胎儿生长受限的营养和膳食补充策略无效，不推荐使用。

（2）以下建议和结论主要基于共识和专家意见（C 级）：

单纯胎儿生长受限并非剖宫产指征；

生长受限胎儿分娩的最佳时机取决于病因（如果已知的话），校正后的孕周以及其他临床情况，比如产前胎儿监护情况。