RCOG指南:会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤管理【替代2001年第一版和2007年第二版】

作者:佚名  单位: 来源:张师前 编者:
2018-4-4 阅读

分类及术语


产科肛门括约肌损伤如何分类?


推荐本指南制定的分类适用于划分所有产科肛门括约肌损伤            (D)

如果对诊断会阴III度裂伤存有疑义,建议将会阴裂伤划分至更高一级的分类中。√


OASIS的预测及预防


能否预测OASIS?

临床医师应意识到发生OASIS的危险因素。                         √

临床医师应明白危险因素不能准确预测是否发生OASIS。        (D)

能否预防OASIS?

临床医师应向产妇讲明会阴侧切的保护作用是有争议的。[2015版新增] (C)

器械助产时应考虑行会阴正中旁侧切。[2015版新增]                 (D)

有会阴侧切指征时,应确保会阴充分扩张时侧切角度(切口与中线夹角)为60度。(D)                                              

胎头着冠时,保护会阴有预防作用。[2015版新增]                            (C)

第二产程中会阴热敷可减少OASIS的发生风险。 [2015版新增]                (A)


确诊OASIS


如何提高OASIS的确诊水平?

所有经阴分娩的女性,一旦怀疑有OASIS或直肠扣眼裂伤可能时,在缝合裂伤之前,均应接受系统检查,包括直肠指诊等,来评估损伤的严重程度。               √


修补OASIS


基本原则

应由经过合理培训的临床医师或在上级医师的指导下修补会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤。√

应在手术室内全麻或局麻下修补OASIS,手术室应有良好的照明和合适的手术器械。如果阴道流血较多,应用阴道塞子压迫止血并尽快转运至手术室。在某些特殊情况下并经上级医师同意,可在产房修补OASIS。[2015版新增]                        √

修补时应避免使用八字缝合,因为八字缝合有压迫止血作用,可导致局部缺血坏死。

[2015版新增]                                                            √

修补完成后,应行直肠检查明确缝线是否穿透直肠粘膜。如果发现缝线穿透直肠粘膜,则应拆除缝线。  [2015版新增]                                             √

如何修补直肠粘膜

修补直肠粘膜可采取连续或间断缝合。[2015版新增]                          (D)

如何修补IAS?

当确定IAS损伤时,建议采取间断或褥式缝合,避免重叠缝合IAS断端。      (C)

如何修补EAS?

修补EAS全层损伤时,端端缝合和重叠缝合的预后无差异。                  (A)

修补EAS部分损伤时(全部3a和部分3b损伤),建议行端端缝合。[2015版新增] (D)

缝合材料的选择

选用那种缝合材料用于修补OASIS?

3-0polyglactin适用于修复直肠粘膜,因为它比PDS缝线的刺激和引起的不适更小。

[2015版新增]                                                       (D)

当修复EAS和/或IAS时,尼龙线(例如3-0 PDS)和编织缝线(例如2-0 polyglactin)的预后无差异。                                                    (B)

当修复OASIS时,应将线结包埋于会阴浅层肌肉下方,能够减少线结移位和缝线移位的风险。                                                           (B)

手术能力

谁修复OASIS?

应由经过规范培训的临床医师修复OASIS。                             (D)

正规的修复OASIS培训应成为产科培训必不可少一部分。                  √

产后管理

如何管理产后OASIS的患者?

修复OASIS后建议使用广谱抗生素,以减少术后感染和伤口裂开风险。   (B)

建议术后使用泻药以减少伤口裂开风险 。                             (C)

不建议术后常规联合应用填充剂和泻药。[2015版新增]                  (B)

应与OASIS患者签署一份关于使用抗生素、泻药、检查和随访的协议书。    √

建议OASIS患者术后应接受理疗,这可能带来益处。                    √

OASIS患者手术修补后应在接受定期随访(通常产后6-12周)。如果可能,应由对OASIS有兴趣的医师专门负责随访工作。                                        √

如果OASIS患者术后随访时出现失禁或疼痛,应转诊至专科妇科或肛肠科医生。√

预后

手术修补后的预后如何?

应告知患者,随访至12个月时60-80%分娩后行EAS修补的产妇没有临床症状。(B)

再次分娩

应给予有OASIS病史的患者再次妊娠时哪些建议?

前次妊娠发生OASIS的患者再次妊娠时应当咨询分娩方式并清晰地记录在案。   √

预防性会阴侧切的作用并不明确,因而应根据临床指征行会阴侧切。            √

前次发生OASIS、明确的临床症状、直肠内超声/肛门压力异常的患者,均应建议行择期剖宫产术。                                                            √

风险管理

对于伴有OASIS的产妇应采取哪些治疗流程和策略?

医疗单位应有管理OASIS的明确方案。[2015版新增]                          √

应制定与OASIS相关的解构结构文书、修复方法和修复材料。                 √

应充分向患者告知损伤的程度,提供随访方案,并给予相关文件资料。          √




1.目标及范围


本指南旨在为会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的诊断、管理及治疗提供循证医学证据,适用于产科相关肛门括约肌损伤(obstetric anal sphincter injuries, OASIS)。


2.简介和流行病学


英格兰报道的OASIS发生率(发生在单胎,足月,头位,经阴道初次分娩中)从2000年的1.8%上升至2012年的5.9%,增加3倍[1]。整个英国OASIS的发生率为2.9%(0--8%),初产妇OASIS发生率约为6.1%,经产妇OASIS发生率约为1.7%[2]。


随着临床意识和培训水平提高,临床实践中肛门括约肌损伤检出率有所增加[1]。会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤发生率的增加并不代表较低的医疗水平。它可能表明,至少在短期内,更好的检查及病例报道能够提高医疗质量[3]。

 

受过适当培训的产科医师更有可能提供一个规范的、高标准的肛门括约肌修复,也有助于减少OASIS的发生率及其带来的法律诉讼。


3.证据的认定及评估


本文部分证据来自Cochrane图书馆相关的RCT研究、系统性回顾及meta分析。检索MEDLINE 和 EMBASE数据库中2006年-2014年的相关研究,最后的检索日期为2014年11月。检索NICE Evidence Search、Trip及National Guideline Clearinghouse数据库的相关指南及综述。用相关医学主题词检索这些数据库,也包括检索副标题。


以“human”、“female”、“childbirth”、“obstetric”、“perineum”、“third degree”、“fourth degree”、“anal sphincter”、“‘tear”、“injury”、“rupture”、“damage”、“incontinence”、“faecal”、“anal”、“repair”、“surgery”和“sutures”为关键词进行检索。


本指南循证证据等级的定义参考苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)。。如果可能,在建议的基础上明确相关的支持证据。缺乏循证证据的部分标注为“良好的临床实践”。


4.分类及术语


4.1产科肛门括约肌损伤如何分类?


推荐本指南制定的分类适用于划分所有产科肛门括约肌损伤                (D)

如果对诊断会阴III度裂伤存有疑义,建议将会阴裂伤划分至更高一级的分类中。√

Sultan[5]描述的以下分类已被国际尿失禁咨询委员及RCOG采纳。证据等级:4

Ⅰ度:仅会阴皮肤和/或阴道粘膜撕裂

Ⅱ度:裂伤已达会阴肌层,但尚未累及肛门括约肌

Ⅲ度:裂伤累及肛门扩约肌复合体

Ⅲa:小于50?S(external anal sphincter,肛门外括约肌)撕裂

Ⅲb:超过50?S撕裂

Ⅲc: EAS和IAS(internal anal sphincter,肛门内括约肌)均撕裂

Ⅳ度:指撕裂累及肛门括约肌复合体(包括EAS和IAS)和直肠粘膜


肛管粘膜因其胚胎来源不同而异,近端肛管粘膜与直肠粘膜一致,均为柱状上皮,肛管末端(1-1.5cm)为鳞状上皮[7]。为避免混淆,本指南中肛管直肠粘膜代替肛管上皮。


产科肛门括约肌损伤OASIS包括会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤。


肛门失禁的定义为排气和排便不能随意控制,严重影响生活质量[8]。


IAS在维持肛门功能中发挥重要作用。在一项包括531例伴有OASIS患者的前瞻性研究中,会阴ⅢC和Ⅳ度裂伤患者的排便情况、肛管压力及生活质量均明显低于会阴ⅢA和ⅢB度裂伤患者(P<0.05[9])。另一项包括125例伴有OASIS患者的前瞻性研究中,会阴ⅢB和Ⅳ度裂伤患者肛门失禁的发生率明显高于会阴ⅢA裂伤患者[10]。针对500名OASIS患者的随访研究表明,随访至第三个月时,IAS缺损厚度(缺损大于1/4或全层缺损)能够预测大便失禁程度(OR 5.1, 95% CI 1.5–22.9) [11]。一项包括66例OASIS患者(随访平均年限为5年)的回顾描述性横断面研究表明,与单独伴有EAS损伤的患者(n=10)相比,同时伴有IAS和EAS损伤患者(n=6)的大便失禁程度更重e(P< 0.05)、肛管压力更低(P = 0.04) [12]。证据等级:2+

上述包含IAS的会阴裂伤分类方法能够区分IAS损伤与EAS损伤造成肛门失禁的不同。急性产科损伤中识别IAS有时是困难的,但尽管如此仍应尽力尝试排除或确定IAS损伤。应记录每一个OASIS病例的EAS损伤程度(大于或小于50%)。如果无法确定EAS损伤是否超过50%,那应当将会阴裂伤列为Ⅲb,避免低估损伤的程度。


5.OASIS的预测及预防


5.1能否预测OASIS?


临床医师应意识到发生OASIS的危险因素。                 √

临床医师应明白危险因素不能准确预测是否发生OASIS。  (D)

下列是已经被证实的危险因素,但同一危险因素在不同的报道中风险值度不同[1,14-16]。

??亚洲人群[1](OR 2.27, 95% CI 2.14–2.41)

??初产[15](RR6.97, 95% CI 5.40–8.99)

??巨大儿[1](OR2.27, 95% CI 2.18–2.36)

??肩难产[1](OR 1.90, 95% CI 1.72–2.08)

??枕后位[15](RR 2.44, 95% CI 2.07–2.89)

??第二产程延长[15]:

????第二产程介于2-3小时之间 (RR 1.47,95% CI 1.20–1.79)

????第二产程介于3-4小时之间(RR 1.79,95% CI 1.43–2.22)

????第二产程大于4小时(RR 2.02, 95%CI 1.62–2.51)

??器械助产[1]

????单纯胎吸助娩 (OR 1.89, 95% CI 1.74–2.05)

????胎吸+会阴侧切 (OR 0.57, 95%CI 0.51–0.63)

????单纯产钳助娩(OR 6.53, 95% CI 5.57–7.64)

????产钳+会阴侧切(OR 1.34,95% CI1.21-1.49)


一项包括123例会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤和123无OASIS病人的回顾性研究中评估了发生OASIS的危险因素。文章作者指出,一个用于评估产妇发生OASIS的风险评分系统,它基于meta分析所报道的危险因素的,但并不适用于临床实践[16]。    证据等级:2-  

目前关于再发OASIS的危险因素的证据是有限的。一项大型的回顾性队列研究表明,有

OASIS病史的产妇下次妊娠分娩时,再发OASIS的风险是没有OASIS病史的产妇的5.51倍(95% CI 5.18–5.86)[17]。再发OASIS的危险因素包括:亚洲人群 (OR 1.59, 95% CI1.48–1.71), 产钳助产(OR 4.02, 95% CI 3.51–4.60) 和巨大儿 (OR 2.29, 95% CI 2.16–2.43). 证据等级:2++


5.2能否预防OASIS?


临床医师应向产妇讲明会阴侧切的保护作用是有争议的。                   (C)

器械助产时应考虑行会阴正中旁侧切。                                    (D)

当有会阴侧切指征时,应确保会阴充分扩张时侧切角度(切口与中线夹角)为60度                                                   (D)

胎头着冠时,保护会阴有预防作用。                                        (C)

第二产程中会阴热敷可减少OASIS的发生风险。                           (A)


会阴侧切


会阴侧切预防OASIS和/或肛门失禁是有争议的。HospitalEpisode Statistics数据表明会阴侧切是发生OASIS的最低危险因素[1]。会阴侧切的保护作用仍有争议[18-20]。证据等级:2-

然而,证据表明器械助产应当与会阴正中旁侧切联合应用,能预防OASIS发生[1,10]。证据等级:2-


会阴侧切角度与降低OASIS的发生率密切相关[21,22]。NICE建议侧切角度为45-60度[23]。然而,Kalis等进行的前瞻性研究表明,分娩后侧切口与中线的角度比侧切角度更重要[24]。证据等级:3


然而,当胎头着冠且会阴完全扩张时,难以达到上述的侧切角度。40度的侧切角度在分娩后侧切口与中线角度变为22度,此时侧切口距中线太近而难以发挥最大的保护作

用。60度的侧切角度在分娩后侧切口与中线角度变为45度[24]。一项研究表明,产科医生和助产士往往难以估算正确的侧切角度和长度,因而难以施行安全的会阴侧切[25]。几乎没有助产士和只有22%医生能够施行正确的会阴侧切术,只有13%的会阴侧切术能在产后的侧切口角度大于40度以上[26]。特制的能确保侧切角度为60度的剪刀在临床实践中能达到正确的侧切角度[27,28]。        证据等级:3


保护会阴


NICE发布的分娩期保健指南[23]指出用手保护会阴在预防OASIS中无益处。然而,最近研究表明一些干预措施能够降低OASIS的发生率,这些干预措施均是用手工或器械保护会阴[29,30]。


这些措施包括:                     证据等级:2+

1.   左手减慢胎头分娩速度

2.   右手保护会阴

3.   胎儿着冠时产妇不要屏气用力

4.   考虑是否会阴侧切(高危人群及侧切的正确角度)

保护会阴的最好办法仍无定论。Ritgen手法(娩出胎头时,一手在产妇的尾骨及肛门之间牵拉胎儿下颌,另一只手置于胎儿枕部,控制胎儿娩出速度)并不优于标准操作(没有特别定义,但是包括会阴保护)[31]。               证据等级:1+

然而,保护会阴的有利证据[29,30]仍建议分娩时应保护会阴,减少OASIS的发生率。证据等级:2+


热敷


一项Cochrane系统评价指出第二产程中热敷能够显著降低OASIS的发生率[32]。这项综述包括两个相关研究的1525例患者,结果提示热敷能显著降低会阴Ⅲ度或Ⅳ度的风险(RR0.48, 95% CI 0.28–0.84)。热敷应在宫缩时和宫缩间期连续进行。证据等级:1++


分娩前和第二产程中会阴按摩


在妊娠最后一个月进行会阴按摩能使会阴组织在分娩时更容易扩张。一项包括四个试验2497例产妇的Cochrane系统评价[33]指出,由产妇或者其配偶行会阴按摩能降低那些需要缝合的会阴损伤的发生率。经过会阴按摩的产妇的会阴侧切的可能也较低。这些研究结果仅适用于既往无阴道分娩史的产妇。会阴按摩并不能降低会阴I度、II度及会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤的发生率。                               证据等级:1-


第二产程中会阴按摩的保护作用仍不明确,一项小型随机对照试验发现会阴按摩组与对照组的会阴完整率、会阴I度/II度的发生率和会阴侧切率无差异。即使研究结果证据不是非常充分,但会阴按摩组的患者会阴III度裂伤的发生率仍较低[32,34]。证据等级:1-


6.确诊OASIS


6.1如何提高OASIS的确诊水平?


所有经阴分娩的女性,一旦怀疑有OASIS或直肠扣眼裂伤可能时,在缝合裂伤之前,均应接受系统检查,包括直肠指诊等,来评估损伤的严重程度。      √


根据NICE会阴保健指南[23],在评估生殖器损伤之前,专业医疗人员应:

向产妇交代医护人员将要什么及为什么做

给予吸入麻醉

确保良好的照明

将产妇置于正确的体位,确保产妇舒适且暴露清晰生殖系统结构

检查时应注意操作轻柔且应在产后立刻施行,如果确诊产后生殖道损伤,应进行更加详细的系统评估,包括直肠检查。


系统性的评估生殖系统损伤包括[13]:

向产妇进一步解释即将做什么及为什么做

患者确认局麻有效

肉眼评估损伤的严重程度,包括损伤部位的解剖结构、损伤的顶端在哪里和出血情况

如果怀疑会阴肌肉损伤时,应行直肠检查明确是否有IAS或EAS损伤


产妇应处于截石位,以便于医疗人员能用肉眼清晰的评估及修补损伤,这个体位应根据评估和修补的时间来判断应维持多久。系统评估及其结果应记录完善,如有图画则更好。

如果不确定损伤的严重程度,则应寻求更有经验的医疗人员的帮助。所有相关人员均应亲自参加会阴损伤评估和修补的培训,并熟练掌握这些技能。

经阴道分娩后,不行直肠检查就不能排除肛门括约肌和直肠粘膜损伤。随着检查和诊断水平的提高,OASIS的诊出率逐步升高[4]。研究表明,提高损伤警惕性能使OASIS诊出率翻倍[35]。                                     证据等级:2+


自从应用直肠内超声以来,1/3经阴分娩的产妇有肛门括约肌的超声异常[36]。然而,与单纯临床检查相比,产后立即行直肠内超声检查并不能提高OASIS的诊出率[37]。鉴于直肠内超声在有效性、图像质量、操作水平和耐受程度的局限性,应将产后立即施行直肠内超声检查作为一种研究手段。                    证据等级:3


7.修补OASIS


7.1基本原则


应由经过合理培训的临床医师或在上级医师的指导下修补会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤。√

应在手术室内全麻或局麻下修补OASIS,手术室应有良好的照明和合适的手术器械。如果阴道流血较多,应用阴道塞子压迫止血并尽快转运至手术室。在某些特殊情况下并经上级医师同意,可在产房修补OASIS。                                   √

修补时应避免使用八字缝合,因为八字缝合有压迫止血作用,可导致局部缺血坏死。√

修补完成后,应行直肠检查明确缝线是否穿透直肠粘膜。如果发现缝线穿透直肠粘膜,则应拆除缝线。                                                        √

是否需要肛肠外科医师的协助取决于治疗方案、肛肠外科医师的临床经验和技能,大部分肛肠外科医师并不熟悉急性OASIS[38]。手术室能为修补OASIS提供良好环境,合理的照明和手术器械。局部或全身麻醉有利于确定损伤程度并找到挛缩的肛门括约肌断端[13]。                                                 证据等级:4

7.2如何修补直肠粘膜


修补直肠粘膜可采取连续或间断缝合。                                 (D)

传统上采用间断缝合修补直肠粘膜时,将线结留在直肠肛管粘膜下。当使用肠线缝合损伤时,可采取上述办法,以减少组织反映和感染[39]。使用polyglactin缝线修补损伤时,则无需按照上述方法缝合,因为polyglactin缝线可以水解吸收。无论哪种修补方法,应避免使用八字缝合。                             证据等级:4


7.3如何修补IAS?


当确定IAS损伤时,建议采取间断或褥式缝合,避免重叠缝合IAS断端。 (C)

Sultan于1999年首先提出采用端端缝合方法来单独修补IAS损伤[40]。自那以后,一系列研究表单独修补IAS能改善预后和失禁。               证据等级:2+


7.4如何修补EAS?


修补EAS全层损伤时,端端缝合和重叠缝合的预后无差异。                (A)

修补EAS部分损伤时(全部3a和部分3b损伤),建议行端端缝合。          (D)


一项Cochranex系统评价表明修补EAS时端端缝合和重叠缝合的效果无差异,因而端端缝合适用于修补所有EAS损伤[41]。


这项研究包括6个关于修补会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤试验的588例患者[41]。这些试验的结果测量、随访时间和结果报告差异较大。Meta分析表明随访至12个月时,修补时采用两种不同缝合方法患者的会阴疼痛、性交困难和排气失禁无差异。但采用重叠缝合的患者的大便失禁发生率和肛门失禁评分更低。随访超过12个月时,重叠缝合的患者症状恶化和失禁的风险更低,两组患者的生活质量方面无差异。随访至36个月,两组患者的排气失禁和排便失禁的发生率无差异。因而重叠缝合仅适用于EAS全层损伤,能使裂伤断端无张力。由于重叠缝合EAS的游离断端需要合适的张力,而重叠缝合EAS部分损伤时可能时缝合断端张力较大,故端端缝合适用于修补EAS部分损伤时(全部3a和部分3b损伤)[40]。   证据等级:4


8.缝合材料的选择


8.1选用那种缝合材料用于修补OASIS?


3-0polyglactin适用于修复直肠粘膜,因为它比PDS缝线的刺激和引起的不适更小。(D)

当修复EAS和/或IAS时,尼龙线(例如3-0 PDS)和编织缝线(例如2-0 polyglactin)的预后无差异。                                                        (B)

当修复OASIS时,应将线结包埋于会阴浅层肌肉下方,能够减少线结移位和缝线移位的风险。                                                           (B)

应避免使用PDS风险修复直肠粘膜损伤,因为它的吸收时间较长,容易引起肛管不适。[39]                                                     证据等级:4

当OASIS患者自述会阴不适或者疼痛时,应注意是否存在缝线移位。当看到缝线或者肛诊触及缝线时即可判断缝线异位。在门诊局麻下可剪除裸露的缝线。文献报道的缝线移位的概率约为7%,剪除缝线断端和包埋线结于会阴肌肉下方可减少缝线移位的发生。

证据等级:1-


9.手术能力


9.1谁修复OASIS?


应由经过规范培训的临床医师修复OASIS。                     (D)

正规的修复OASIS培训应成为产科培训必不可少一部分。         √

没有经验的临床医师修复OASIS可能导致产妇出现并发症,尤其是肛门失禁。已发表的随机对照试验证实在所有接受修复的患者中,仍有13-36%的患者存在残留的EAS缺损[43-45]。这种超声发现的无临床症状的缺损的病因仍不明确,但是可能是由于不合理的初次修补造成的[9.46]。                                  证据等级:1-

2002年,一项针对英国两个区域的产科医师和产科实习医生的调查重点强调目前缺少关于管理会阴III度裂伤的培训[38.47]。                       证据等级:3

修补会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤目前成为RCOG关于产后问题的培训的核心训练项目[48]。目前许多区域使用模型开展团队协同训练。                     证据等级:4


10.产后管理


10.1如何管理产后OASIS的患者?


修复OASIS后建议使用广谱抗生素,以减少术后感染和伤口裂开风险。   (B)

建议术后使用泻药以减少伤口裂开风险 。                            (C)

不建议术后常规联合应用填充剂和泻药。                             (B)

应与OASIS患者签署一份关于使用抗生素、泻药、检查和随访的协议书。√

建议OASIS患者术后应接受理疗,这可能带来益处。                    √



OASIS患者手术修补后应在接受定期随访(通常产后6-12周)。如果可能,应由对OASIS有兴趣的医师专门负责随访工作。                                         √

如果OASIS患者术后随访时出现失禁或疼痛,应转诊至专科妇科或肛肠科医生。√

一项Cochrane系统评价研究了会阴III度和IV度裂伤患者的抗生素使用问题,对比预防性使用抗生素与使用安慰剂或不使用的抗生素,包括一项包含147参与者的随机对照试验[49]。尽管数据提示预防使用抗生素能够减少会阴切口的并发症,但失访率非常高。作者指出由于研究仅基于一项小型随机对照试验,研究结果需慎重对待。证据等级:1-

目前没有关于术后使用泻药和大便软化剂的系统系回顾分析。目前建议术后使用泻药,以免大便干结影响修复效果[40]。建议术后10天使用大便软化剂(如乳果糖)。证据等级:2+

一项随机对照试验对比研究了初次修复OASIS术后使用泻药和软化剂[50],结果表明使用泻药的妇女胃肠蠕动恢复较早,住院时间较短。两组患者的临床症状和功能恢复无差异。口服乳果糖的剂量应保证大便软化但无腹泻。另一项对照试验对比研究了单独服用乳果糖与联合服用乳果糖和卵叶车前子果壳,结果表明联合服用患者的失禁症状更常见(32.86% vs 18.18%; P = 0.03),因而不建议联合服用乳果糖和填充剂[51]。证据等级:1-

一项随机对照试验对照研究了术后早期家庭生物反馈疗法和盆底肌肉功能锻炼,结果表明术后早期家庭生物反馈疗法并不增加额外收益[52]。

由于不同医院使用抗生素、泻药、理疗的理念不同以及随访治疗的设施不同,因而不同医院应根据其具体情况制定最佳的随访方案。

目前没有关于最佳随访方案的系统评价和随机对照试验。产后应随访这些患者,随访内容包括讨论OASIS的相关情况,评估目前症状,告知如果症状进展应如何寻求帮助,有指征时给予治疗或转诊帮助,并针对下次分娩方式给予意见。生活质量问卷调查表有益于评估伴有大肛门失禁的OASIS患者[53]。RCOG设计了会阴III、IV度裂伤病人须知的小册子,与此类似的小册子应发放给每一个OASIS患者[54]。证据等级:4

在医疗设施齐全和医疗资源允许情况下,随访OASISI患者的工作应在能完成直肠内超声和肛门测压的专业会阴门诊进行,能为再次妊娠如何分娩提供帮助[55.56]。证据等级:4


11.预后


11.1手术修补后的预后如何?


应告知患者,随访至12个月时60-80%分娩后行EAS修补的产妇没有临床症状。(B)

自2000年起数个随机对照研究对比了重叠缝合和端端缝合修补EAS,结果显示两组患者的肛门失禁的发生率均较低[42–45]。随访至12个月时60-80%的产妇没有临床症状[4,42,44,45]。                                                 证据等级:4


12.再次分娩


12.1应给予有OASIS病史的患者再次妊娠时哪些建议?


前次妊娠发生OASIS的患者再次妊娠时应当咨询分娩方式并清晰地记录在案。√

预防性会阴侧切的作用并不明确,因而应根据临床指征行会阴侧切。          √

前次发生OASIS、明确的临床症状、直肠内超声/肛门压力异常的患者,均应建议行择期剖宫产术。                                                          √

目前没有关于有OASIS病史的患者再次妊娠时最佳的分娩方式的系统评估和随机对照试验。有OASIS病史的患者再次分娩后又发生OASIS的可能性为5-7%[56,57]。既往会阴III度裂伤再次经阴分娩时,约17%患者的大便失禁症状加重[58–61],这种情况多发生于前次妊娠后3个月出现排便失禁,但6个月后症状消失的患者。证据等级:4

目前没有证据表明再次妊娠分娩时预防性会阴侧切能预防OASIS再发。因而再次妊娠分娩时是否行会阴侧切,应根据会阴侧切指征,而不考虑既往OASIS病史。

既往妊娠发生OASIS的患者再次妊娠时都应当咨询分娩方式并清晰地记录在案。如果患者有临床症状、异常低的肛管直肠内压力和/或直肠内超声下发现缺损,应考虑行选择性剖宫产[39]。一项针对有OASIS病史的产妇的前瞻性研究评估了不同的分娩方案,超声检查发现EAS缺损超过30度合并增量挤压小于20mmHg的产妇应选择剖宫产,其他产妇均应经阴试产。短期随访73例经阴分娩的患者,其肛门括约肌功能和生活质量并没有恶化[56]。                                 证据等级:4


13.风险管理


13.1  对于伴有OASIS的产妇应采取哪些治疗流程和策略?


医疗单位应有管理OASIS的明确方案。                          √

应制定与OASIS相关的解构结构文书、修复方法和修复材料。       √

应充分向患者告知损伤的程度,提供随访方案,并给予相关文件资料。√


关于OASIS的法律诉讼逐渐增多。诉讼的焦点多是产后无法识别损伤,导致肛门失禁、直肠阴道瘘和肛门阴道瘘[62]。从2000.4.1至2010.5.31,英格兰有411个与忽视产后会阴损伤有关的诉讼(在产科所有相关诉讼中排第4位)。这些诉讼的总值(包括损害赔偿和诉讼费用)达3120万英镑,这些诉讼的85%与误诊会阴损伤相关[62]。


目前,并不认为发生OASIS代表着较低的医疗水平,因为它是经阴分娩的并发症。但忽视肛门括约肌损伤或给予不适当的治疗则意味着医疗水平低下。较差的器械、缝合材料和康复治疗可能导致治疗失败[63]。


清晰的病案记录(如果有图画则更好)和给患者提供合理解释及文件材料是很重要的。


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