背景


对于疑似恶性附件肿瘤患者,为了制定最佳处理方案,一旦确诊,有必要肿瘤学方面多学科专家,有时包括儿科专家共同商议(A级)。应谨记,处理妊娠合并癌症方案需由患者和至少一位外科肿瘤学家、产科医生、解剖病理学家与儿科医师共同商定。


诊断


经腹和经阴超声是妇产科重要且可靠的检查方法,可辅助确诊妊娠期卵巢肿瘤。约10%卵巢肿块较为复杂,应由经验丰富的超声医师复核。超声可确定肿块的起源、位置、大小和内部结构(有无赘生物或分隔),并将其分为以下五种类型:单房,单房-实性,多房,多房-实性或实性(A级)。彩色多普勒成像可获取卵巢肿块血流信号(B级)。


妊娠3个月后可行增强盆腔MRI作为二线检查,仅适于排除任何疑似恶性肿瘤或在超声获取信息不足时用于补充或作为评估卵巢癌的工具(B级)。妊娠期不适于做盆腔CT扫描。CA125在妊娠前三个月水平较高继而恢复正常,作用较小,但仍用于随访监测(B级)。


无论妊娠与否,与疑似卵巢肿瘤相关的急腹症包括疼痛等,可能增加并发症发生率(扭转、出血或破裂)。应考虑即刻急症手术。


处理


无症状卵巢肿块,妊娠期手术仅适于肿块疑似或确诊为恶性者(B级)。超声影像表现疑似恶性卵巢肿瘤者,手术分期包括以下三个方面:


建立诊断:获取组织学证据或可靠的即时证据(上皮性恶性肿瘤或非上皮性恶性肿瘤,或低度恶性),诊断方式不增加肿瘤播散(破裂)和危及妊娠的风险(A级)。


确定肿瘤的组织病理学分级(分为以下各型:弥漫性肿瘤;局部浸润性肿瘤;灶性交界性肿瘤)(A级)。因此,应根据孕龄在适宜时机提供与疾病处理相关的有价信息进行治疗方案讨论。


按照以下步骤进行初步治疗(手术或化疗):设定非孕期患者治疗标准;评估每个不可避免或因妊娠需接受的变化;全面了解早产儿、妊娠期化疗和/或孕期出现问题随时治疗的明确危险因素(B级)。


确诊为低度恶性潜能肿瘤可保守治疗,行卵巢切除、腹腔冲洗液细胞学检查、腹腔探查和活检。该诊断不是终止妊娠的指征(A级)。治疗应由训练有素的手术医生/麻醉师团队进行,确保肿瘤不破裂(A级)。手术多经腹实施,如能完成全面分期且避免肿瘤破裂,24周妊娠之前可以选择腹腔镜手术。超保守治疗(囊肿剥除术)适于仅有单侧卵巢或双侧交界性肿瘤。如组织标本证实为交界性肿瘤,推迟手术至分娩更合理。手术分期应在分娩后3-6周内实施(C级)。


·上皮性浸润性肿瘤的治疗


如果考虑上皮性浸润性肿瘤,应由充分训练的妇科肿瘤医生实施手术或辅助手术。同样须有病理学家保障。对于超声疑似I期恶性肿瘤患者,建议ⅠA期行单侧卵巢切除,ⅠB期行双侧卵巢切除,避免肿瘤破裂,均需进行腹腔冲洗液细胞学检查及完全性盆腹腔探查(B级)。辅助化疗应依肿瘤范围和组织学类型而定(同非孕期卵巢肿瘤推荐治疗)。以铂类为基础的联合化疗(A级)应由相关的多学科(包括儿科和产科)意见共同决定,需同时考虑孕龄。至于孕期即刻抑或分娩后治疗取决于预后、多学科决策和患者意愿。分娩方式与治疗无关。根据多学科建议和患者意愿考虑产后是否进行二次手术(C级)。手术方式与非孕期卵巢肿瘤相似。


对于较晚期卵巢肿瘤(II-IV期)且妊娠24周之前的患者,倾向于考虑终止妊娠,进行常规手术治疗,继而化疗。妊娠24周之后,参照多学科决策,且需要明确组织学类型。活检可通过超声引导、腹腔镜或微创开腹手术进行。根据肿瘤临床分期和孕龄,而选择包括孕期全面手术治疗(如有可能)或新辅助化疗(C级)。选择先期化疗,大多数会选择剖腹产终止妊娠,终止妊娠时间应在4周的化疗间隔内进行(B级)。建议妊娠32周至36周分娩合理。在剖宫产时由肿瘤专家进行全面手术治疗,亦可在分娩后进行。


·非上皮性恶性肿瘤的治疗


考虑患者年龄,孕期发生的卵巢恶性肿瘤多是非上皮性肿瘤(生殖细胞肿瘤30-35%,性索间质肿瘤17-20%)。Ⅰ期肿瘤最为常见。根据孕龄和肿瘤大小,经腹或腹腔镜进行手术探查,IA期卵巢肿瘤行单侧卵巢切除术,IB期肿瘤行双侧卵巢切除术用于即时检查。由于一些肿瘤对化疗敏感,可避免双侧卵巢切除(妊娠末期)。无需行网膜切除术。也不考虑腹主动脉旁和盆腔淋巴结清扫(B级)。产后二次分期手术应根据病理组织学类型决定是否进行。较晚期患者是否考虑辅助化疗应由多学科专家共同商定。根据化疗需要与否决定分娩日期。(C级)。