卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤,虽然发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而位居第三位，但死亡率却高居妇科恶性肿瘤之首。


在2019年NCCN年会上，俄亥俄州立大学综合癌症中心妇产科教授David O'Malley阐述了2019 国家综合癌症网络（NCCN）卵巢癌管理指南的更新要点，包括治疗复发性疾病的特定PARP抑制剂，每种药物的患者选择标准，并建立了PARP抑制剂维持治疗的标准。


1、一线治疗：贝伐单抗联合化疗


基于III期GOG-218和ICON-7研究的数据，NCCN指南推荐针对II-IV期卵巢癌患者一线治疗采用含贝伐单抗方案是全身治疗的原则之一。在这两项试验中，紫杉醇和卡铂化疗联合贝伐单抗以及贝伐单抗维持治疗均显示出比单纯化疗显著更长的无进展生存期（GOG218：14.1 vs 10.3个月，P <0.001；ICON7：19.8 vs 17.4个月，P <0.001）。


在整个研究人群中，虽然总体生存率没有显示出统计学上的显著改善，但是在姑息手术或IV期疾病的高风险女性中总生存率得到提高（ICON7：39.7 vs30.2个月，P= 0.03）。


2、复发治疗：铂敏感型


对于化疗结束后完全缓解并且复发时间≥6个月的铂敏感型患者，NCCN指南建议使用含铂两药化疗并可以考虑使用PARP抑制剂或贝伐单抗进行维持治疗。该建议基于III期OCEANS研究，在铂敏感型复发性卵巢癌中，在卡铂和吉西他滨中加入贝伐单抗患者中位PFS显著增加，以及III期GOG-213试验显示，在卡铂和紫杉醇中加入贝伐单抗可以改善患者OS。


3、复发治疗：铂耐药型


根据NCCN指南，最近一次铂类化疗后6个月内复发的患者为铂耐药型患者。NCCN指南列出了5种含贝伐单抗的方案作为铂耐药型患者的潜在治疗选择：环磷酰胺（口服）/贝伐单抗，脂质体多柔比星/贝伐单抗，紫杉醇（每周）/贝伐单抗，托泊替康/贝伐单抗和贝伐单抗单药。


AURELIA研究对其中3种方案进行了评估，结果显示，与标准化疗相比，贝伐单抗+紫杉醇的中位PFS为9.6个月，而贝伐单抗+托泊替康为6.2个月，贝伐单抗+紫杉醇+聚乙二醇化脂质体多柔比星为5.1个月。


4、PARP抑制剂维持治疗：BRCA突变


对于II-IV期卵巢癌患者，NCCN指南建议将奥拉帕利作为胚系或体系BRCA1/2基因突变患者的维持治疗方案。在SOLO-1研究中，7例胚系或体系BRCA突变的III-IV期卵巢癌患者，接受含铂方案治疗后取得CR/PR，随机接受奥拉帕利300mg/d或安慰剂治疗，直至研究者评估的PD。在治疗满2年后未PD的患者停药，若患者在维持治疗中取得PR，则允许继续接受研究药物治疗。方案不允许两组交叉。主要研究终点为研究者评估的PFS；次要终点包括PFS2，定义为随机至第二次疾病进展或死亡的时间；OS；生活质量。


结果显示，奥拉帕利组未达到中位PFS，保守估计约为51.7个月，安慰剂组为13.8个月，使用奥拉帕利后PFS改善了70％（HR 0.30，P <.0001）。 接受标准化疗的患者3年内PFS率为26.9％，而使用奥拉帕利治疗的患者3年PFS率为60.4％。 


因此，对于新诊断BRCA突变的晚期卵巢癌患者，奥拉帕利应考虑成为铂类化疗后的标准治疗。对于无BRCA突变者，还需等待PAOLA-1、VELIA、PRIMA等研究的结果。


5、PARP抑制剂维持治疗：铂敏感型


NCCN指南建议铂类敏感型卵巢癌患者选择贝伐单抗或PARP抑制剂作为维持治疗方案。这主要是基于三项随机III期试验的结果：ARIEL-3（rucaparib）、NOVA（niraparib）和SOLO-2（奥拉帕利）。在这3项研究中，无论患者有无gBRCA突变，PARP抑制剂组的中位PFS均显著优于安慰剂组。


O'Malley教授表示，多年来，NCCN指南一直强烈建议卵巢癌的患者都当考虑基因检测和遗传咨询，今年我们更进了一步，我们推荐所有患者都应该进行种系检测，但是也不应该为了检测而推迟治疗。最新的指南指出，应在CLIA批准的机构使用最近获取的肿瘤组织进行经过验证的分子学检测。检测项目应至少包括：BRCA1/2、微卫星不稳定或DNA错配修复以及同源重组基因。


参考文献：

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