【摘要】 妊娠兼并宫颈癌比拟少见,容易误诊、漏诊,临床处置较复杂。面对肿瘤和胎儿如何取舍是个难题,权衡两者之间的关系具有十分重要的意义。近年来国际外关于妊娠兼并宫颈癌有一些报道,本文就其诊断和医治等方面的停顿停止综述。
  【关键词】 宫颈癌;妊娠;诊断;医治

  宫颈癌是女性生殖道零碎中最罕见的恶性肿瘤之一,其高发年龄为40岁~60岁,而生育力旺盛年龄在25~35岁。妊娠兼并宫颈癌的发病率很低,约0·016%~0·106%,却是妊娠期最罕见的癌症,约占妊娠期生殖道恶性肿瘤的50%。匈牙利学者Demeter[1]等回忆了19807例孕妇,发现孕期宫颈上皮内瘤变(CIN)发病率为0·22%,妊娠兼并宫颈浸润癌的发作率为0·015%。妊娠兼并宫颈癌中78%为鳞癌,其他多为腺癌。
近年来,随着宫颈癌的年老化,宫颈防癌普查的广泛展开,宫颈防癌涂片细胞学反省后果异常的孕妇逐渐添加,约为0·93%~5%。中日敌对医院对5296例孕妇和产后妇女停止宫颈细胞学筛查随访,细胞学结果异常者占8·72%,细胞病理和组织病理后果契合率
为63·04%[2]。普遍的宫颈防癌普查一定水平上使妊娠兼并宫颈癌的发病率有所降低,大少数在癌前病变时发现并失掉无效医治。


1 妊娠兼并宫颈癌的临床症状


  Stood等报道,有63%在妊娠期诊断的宫颈癌患者没有任何症状,仅仅是做例行孕期普查而最终诊断为癌的[3]。后来国外不时有学者统计,大约有30%~55%妊娠兼并宫颈癌无分明症状。这个后果更让我们认识到孕期宫颈防癌普查的重要性。关于1年以内未行宫颈细胞学反省的孕妇,产前反省时应建议做宫颈细胞学反省。
  有症状的妊娠兼并宫颈癌多表现为阴道不规则流血和排液,约15%~87%的宫颈病变兼并妊娠呈现阴道流血。但患者常由于惧怕流产,而回绝阴道反省和宫颈细胞学反省。妊娠期一些病理状况也可以表现为阴道流血,并且要求医师尽量防止阴道反省。 

这就使妊娠兼并宫颈癌的诊断容易被疏忽,甚至被误诊,有时被误诊成前兆流产、胎盘低置形态或前置胎盘。


2 妊娠兼并宫颈癌的诊断

  建议在妊娠12周行进行妊娠期宫颈癌的普查,包括盆腔反省、宫颈细胞学反省、适当放宽指征的阴道镜反省和宫颈活检。
  需求留意的是,由于妊娠期雌激素的作用,宫颈组织会呈现与CIN类似的生感性变化[4],表现为宫颈鳞柱接壤区外移,肉眼观容易诊断为宫颈腐败;宫颈间质血管增生、水肿,窥器反省后容易出血;宫颈鳞状上皮基内幕胞增生,并可呈现核分裂相;取片后在镜下容易看成非典型增生甚至宫颈癌,故所送宫颈涂片的材料上一定要标明能否妊娠。妊娠期宫颈的这些生理变化从妊娠第10周就开端发作,给诊断添加了难度。
  Kowalska[5]等研讨发现,细胞学和组织病理学反省可以对妊娠期妇女的宫颈病变做出疾速诊断,以为一切的妊娠妇女均应作宫颈细胞学反省。有人还提出以HPV分型补偿细胞学反省的缺乏[6]。
  阴道镜反省同时行宫颈活检诊断妊娠兼并宫颈癌是失掉普遍认同的,倡导宫颈4点或多点活检。妊娠各期行阴道镜反省及宫颈活检均平安牢靠[7]。
  Ewnomos等[8]报道了610例宫颈细胞学反省后果异常的妊娠期妇女,做了阴道镜反省及宫颈活检,经过病理证明其精确性为95%,没有发作严重兼并症,也无宫颈浸润癌被漏诊。但要指出,妊娠期做阴道镜宫颈活检易致出血,活检后要延伸压榨工夫,不过发作阴道大量流血的风险度还是很低的。妊娠期忌讳做宫颈管诊刮,搔刮颈管不只安慰前列腺素分泌,能够招致流产,还可招致感染或胎膜早破。
  妊娠期宫颈锥切术有严厉的顺应证,仅适用于宫颈细胞学结果高度异常而阴道镜反省不称心者,或阴道镜活检不能扫除宫颈浸润癌,需行宫颈锥切明白其病变范围及其浸润深度者。妊娠期宫颈锥切术有较高的母儿并发症,尤其在妊娠晚期和早期,要尽量防止宫颈锥切术。尤其要留意的是,妊娠期宫颈锥切术的目的是诊断,不是医治。有高于50%的孕期CIN患者做了宫颈锥切术后宫颈病变仍继续存在。


3 妊娠兼并宫颈癌的分期



  妊娠兼并宫颈癌的临床分期与非妊娠期宫颈癌相同。由于妊娠形成宫颈和宫颈旁组织水肿,使宫颈和宫旁的查体不精确。B超和MRI可以辅佐确定肿瘤的大小、宫颈旁有无转移和增大的淋巴结,同时对胎儿危险小。如今手术分期也逐步失掉注重。为了权衡能否无机会保存胎儿,腹腔镜下盆腔淋巴结活检术值得推荐。假如有淋巴结转移,就需求思索改行放疗或切除子宫[9]。
4 临床处置
  4.1 处置准绳 妊娠兼并宫颈病变处置更要慎重,要遵照集体化准绳,依据不同状况详细剖析。Sorosky等提出妊娠兼并宫颈癌的医治对象为两个患者———母亲和胎儿;争取到达3个医治目的———安康的足月成熟儿,控制疾病,保存生育才能[10]。
  4.2 HPV阳性和CIN处置 对妊娠期HPV阳性的轻度鳞状上皮内病变(LISL,即CINⅠ和CINⅡ)患者多建议扫除浸润性疾病后,可于妊娠早、中、早期做细胞学或阴道镜反省及宫颈活检,无需其他特殊处置。Chan等发现,大少数HPV感染者宫颈细胞学后果正常,可保守处置,部分运用对胎儿绝对平安的药物。Palle等随访305例妊娠期宫颈上皮内瘤变(CIN)患者至产后8周,发现病情波动者占47%,病情逆转者占25%,病情停顿者占28%,仅有2例开展为宫颈浸润癌[11]。
  关于重度鳞状上皮内病变(HSIL,即CINⅢ和原位癌)患者,依据孕周和患者对胎儿保存愿望的激烈水平集体化处置。如有生育要求,可遵照LSIL处置准绳,活期(每8~10周)复查阴道镜,必要时宫颈活检;如保留胎儿愿望不激烈,则终止妊娠,再按非孕期HSIL处
理。
  4.3 宫颈浸润癌的医治
  4.3.1 保存胎儿的妊娠兼并宫颈浸润癌的处置 对于妊娠期的宫颈浸润癌,假如临床分期早,且患者有强烈的保存胎儿愿望,或要求保存生育才能,可行保守治疗。保守医治有延期医治、宫颈锥切、扩展性宫颈切除术及化疗。
  4.3.1.1 延期医治 是指无论妊娠何期发现宫颈癌,如患者保存胎儿愿望激烈,回绝终止妊娠和立刻医治,先采取保守察看的办法,待胎儿尽能够成熟后,终止妊娠的同时或当前再依据宫颈癌的分期及患者详细状况采取相应处置措施。次要适用于宫颈癌Ⅰ期,癌肿直径<4cm,孕周>20周。能否采取延期医治次要取决于以下几个条件:①宫颈癌的临床期别;②妊娠月份;③患者及家眷保存胎儿愿望的激烈水平;④患者能否配合医治,亲密随诊;⑤就诊医院的医疗程度。Takushi等[12]在2002年辨别对12例宫颈癌Ⅰ期妊娠妇女行延期医治。其中,8例是宫颈癌ⅠA1期,2例ⅠA2期,2例ⅠB期;对照组是一旦诊断立刻医治的16例妊娠兼并宫颈癌患者。对ⅠA1期患者辨别延期6~25周,最初胎儿均成活,产后辨别行医治性宫颈锥切术或子宫切除术;对另4例ⅠA2期和ⅠB期患者辨别延期6~15周,最初胎儿也成活,以剖宫产术完毕妊娠同时行子宫切除术。延期医治组和立刻医治组随访27~156个月,均未发现肿瘤复发,婴儿无后遗症。目前尚无宫颈癌Ⅱ期延期医治的报道。
  4.3.1.2 宫颈锥切术 适用于晚期宫颈鳞癌ⅠA1和ⅠA2期。妊娠时期,建议选择冷刀行宫颈锥切术,这样切下的标天性完好地做病理反省,以便很好的诊断和分期。Ben-Ari等[13]报道1例患者于孕15周时行宫颈锥切术明白为宫颈浸润癌ⅠA2期,脉管间隙受侵,切缘阳性。患者回绝惯例医治,17周再次行宫颈锥切术加淋巴结活检,切缘和淋巴结活检均为阴性。亲密察看至足月分娩后,行扩展性宫颈切除术。现已随访3年肿瘤无复发,术后再次妊娠生子。
  少量文献曾经发现,浸润深度小于3mm的肿瘤发作淋巴结转移和复发的风险度很低,浸润深度小于3mm的宫颈癌ⅠA1期淋巴结转移的风险度小于1·0%。而ⅠA2期的淋巴结转移的风险度大于8%,脉管间隙受侵高达33%。Greer等[14]曾报道过,切缘阴性的宫颈癌锥切术后患者,再次行子宫切除术,发现残留宫颈浸润癌的比例高达24%。关于宫颈癌ⅠA2期患者,如要求保存生育才能,行宫颈锥切术复发几率高,可行扩展性宫颈切除术加盆腔淋巴结打扫术。
  4.3.1.3 扩展性宫颈切除术 适用于ⅠA2和ⅠB期,癌肿直径小于2cm,无分明盆腔或淋巴结转移。术前先行腹腔镜下淋巴结活检术,送疾速冰冻病理反省结果为阴性,则可行宫颈切除术。
  2005年Boss做了回忆性剖析[15],共统计了60篇报道中的355位做了扩展性宫颈切除术的患者。在术后1~144个月,患者妊娠率为43%(153/355),共有161次妊娠,约有15%的患者方案妊娠时发现宫颈管狭隘。

  161次妊娠中,发作胎膜早破和早产的比例较高(31/161,33/161)。术后每4~6个月随访1次,做宫颈细胞学或阴道镜反省,肿瘤复发率为0%~8%。同年,Plante等[16]的回忆性剖析也异样一定了宫颈根治术术后的产科结局也是悲观的,31位患者术后的50次妊娠中,有36次能到晚孕,其中28次大于27周。
  4.3.1.4 化疗 顺应于≤ⅡB期的巨块型宫颈癌。妊娠兼并宫颈癌使用化疗更注重对宫内胎儿的影响。化疗药物致畸与否次要取决于以下几个要素:孕龄、药物剂量和药物特性。
  早孕时期尤其是宫内孕2~8周为胎儿的器官发生构成期,此期停止化疗,容易发作胎儿发育畸形,不建议早孕时期化疗。中晚孕期胎儿器官根本曾经发育成熟,化疗绝对平安,但能够会添加早产、FGR和低出生体重儿的风险。
  化疗药物品种单一,但是能用于妊娠期宫颈癌的药物不多。环磷酰胺于妊娠晚期运用,能招致胎儿脚趾缺失、眼裂、腭裂等畸形,中早期绝对平安。文献中有92例妊娠中早期运用环磷酰胺,7%的患者发作FGR,3例兼并运用其他药物胎儿死亡。长春新碱绝对平安,111例病例中无1例发作胎儿畸形,有9例FGR,7例早产,4例兼并其他化疗药物胎儿死亡。顺铂相关报道不多,但有成功案例。Marana等[17]曾报道1例孕14周发现宫颈鳞癌ⅡB期,肿瘤直径5cm,行博来霉素(30mg,D1)加顺铂(80mg,D2加D3)2个疗程,肿瘤减少为2cm;足月分娩胎儿,随访3年,小孩无异常发现;但患者自己因经济困难未持续医治,1年后死亡。
  4.3.2 保持妊娠的宫颈浸润癌处置准绳 妊娠晚期发现的宫颈癌,ⅠA期患者可以人工流产术后或许直接行扩展的筋膜外全子宫切除术或次普遍子宫切除术;ⅠB~ⅡA期患者可以直接行普遍性全子宫切除术加盆腔淋巴结打扫术,如病灶偏大,可以术前先行放化疗待病灶减少再行手术。
  妊娠中早期发现的宫颈癌,ⅠA期患者行剖宫取胎术同时行扩展的筋膜外全子宫切除术或次普遍子宫切除术;ⅠB~ⅡA期患者行剖宫取胎术同时行普遍性全子宫切除术加盆腔淋巴结打扫术。
  妊娠各期发现的宫颈癌ⅡB期以上的患者,一概保持本次妊娠,先行体外放疗,待胎儿流产后再持续体外或腔内放疗。
  综上所述,要综合思索各项要素,结合宫颈癌的临床分期、妊娠周数、次数、患者生育志愿等制定特性化医治方案,尽量到达称心的结局。