关键词：早产； 预测； 超声； 宫颈长度； 弹性成像


早产严重威胁新生儿及婴幼儿健康， 它是仅次于肺炎引起5岁以下儿童死亡的第二大主要原因， 2012年WHO公布全球早产率达11.1%， 并整体呈上升趋势［1］ 。此外， 早产儿中胎儿畸形、 胎儿合并症的发生率明显高于足月儿， 给家庭及社会带来了沉重的经济负担［1］ 。因此， 早期预测早产采取预防性措施及治疗对于降低围产儿发病和死亡率至关重要。目前， 临床预测早产主要根据患者临床症状、 病史、 Bishop评分、 生化检查及超声检查。前3项检查均具有主观性， 生化检查影响因素较多， 预测准确性均不高［2-6］ 。而超声因简便、 易行、可重复性好， 并能清晰观察宫颈结构、 形态及长度， 在早产预测中发挥了重要作用。本文将就超声对早产预测的作用做一综述。


1、超声预测早产成像方式及方法

目前，超声预测早产方式有普通超声及超声弹性成像。普通超声主要通过测量宫颈长度及宫颈形态来预测早产，检查方式有经腹、经阴道、经会阴3种。经腹检查操作简单，但需适度充盈膀胱，且易被胎头、肠气及孕妇腹壁脂肪等遮挡，有时难以清晰显示宫颈全长。经会阴检查时无需充盈膀胱，探头也无需进入阴道，孕妇可接受性好，且不受孕妇腹壁的影响， 一般能清晰观察宫颈全长，但有时仍受胎头及肠气影响而难以清晰观察。经阴道超声检查是目前最常用的检查方式，方法是嘱孕妇排空膀胱后，取截石位，阴道探头上涂适量消毒耦合剂后套上避孕套，将探头置于阴道后穹窿，清晰显示宫颈内外口，阴道超声能清晰观察宫颈结构并显示宫颈全长，但阴道流血、前置胎盘等孕妇不易接受。美国SOGC临床实践指南2011版［7］及中华医学会妇产科学分会在《早产临床诊断与治疗指南2014年版》［8］中均将经阴道超声测量宫颈长度推荐为首选方式。超声弹性成像则是在阴道二维超声的基础上加用弹性模式，通过判断宫颈软硬度来预测早产。


2、普通超声与早产预测

宫颈长度及宫颈漏斗被认为与早产存在相关性。宫颈长度是指宫颈内外口间的距离， 一般测量3次，取最小值作为宫颈长度。宫颈漏斗是指宫颈内口扩张宽度≥5 mm。当有宫颈漏斗形成时，一般测量宫颈漏斗宽度、深度及剩余宫颈长度。目前，有较多研究表明，超声宫颈长度测量是目前预测早产最常用及最有效的指标［9-11］ 。


2.1、宫颈长度与早产预测

2.1.1宫颈长度测量在单胎早产预测中的作用多数学者认为，孕中期宫颈长度小于25mm与早产相关［12-14］ 。也有学者认为将宫颈长度为25mm作为评估早产的临界值会低估早产发生率，将30mm作为临界值会更准确［15］ 。宫颈短出现时间越早，发生早产的风险越高。Kuuselas等［15］在研究中指出，宫颈长度每减少5mm，发生早产的风险增加1.78倍。Celik等［10］前瞻观察性研究了58807名妊娠20～24周单胎孕妇，经阴道超声测量其宫颈长度，并采用Logistic回归分析孕妇年龄、BMI、种族、吸烟史、孕妇产科病史、宫颈长度等影响早产的危险因素。结果显示，极度早产（小于28周），早期早产（28～30周），中度早产 （31～33周）和轻度早产（34～36 周）发生率分别为0.23%、0.24%、0.57%和2.93%，宫颈长度是预测早产的最佳预测因子，其预测各期早产的AUC面积分别为0.903、0.816、0.784、0.617，宫颈长度联合孕妇产科病史预测各期早产的 AUC 面积分别为 0.919、0.836、0.819、0.650， 其他因素并不是影响早产的危险因素。宫颈长度联合孕妇产科病史能较准确地预测早产。Hiersch等［16］回顾性分析了1077例34周前发生早产的单胎妊娠孕妇宫颈长度， 根据孕周不同将其分为4组（孕24+ 0～26+6周组、孕27+0～29+ 6周组、孕30+ 0～31+ 6周组、孕32+0～33+6周组），经阴道超声测量各组孕妇宫颈长度，结果显示，宫颈长度每增加 1 mm，发生早产的危险性减少 5%～10%；不同孕周宫颈长度预测早产的相关性及曲线下面积均接近，各组14d内发生早产的宫颈长度阴性预测值分别为20.5 mm，24 mm，32.5 mm，36 mm。研究表明，不同孕龄宫颈长度测量对于早产预测均有效。加拿大妇产科医师协会（SOGC）临床应用指南2011版［7］中指出既往有早产史的孕妇中孕中期使用宫颈长度为25～30mm预测早产敏感度为60%～80%， 阳性预测值55%～70%，阴性预测值89%～94%。因此，孕中期宫颈长度大于25mm发生早产的危险度较低，可以帮助减少不必要的和昂贵的干预措施，如活动限制、类固醇和宫缩抑制剂治疗等。


2.12宫颈长度测量在双胎早产预测中的作用宫颈长度测量预测早产对双胎妊娠同样适用。Klein等［17］为研究宫颈长度与双胎妊娠早产的关系，选择妊娠20～25周的孕妇262例，排除因胎膜早破等其他原因引发的早产，223例孕妇被纳入分析，经阴道超声测量孕妇宫颈长度，同时记录其早产史、双胎、孕妇年龄、BMI、吸烟习惯等早产危险因素，结果显示，宫颈长度小于25mm与双胎妊娠34周前发生早产有明显的相关性，妊娠中期宫颈长度是预测早产惟一的预测因子，与Celik等［10］的研究结果一致。贺瑶谦等［18］应用Meta分析综合分析了21篇文献，评估经阴道超声测量宫颈长度预测无症状双胎早产的诊断效能，当以25mm为界值时，预测34周前早产；以30mm为界值时，预测35周前早产，ROC曲线下面积均＞90%，说明宫颈长度是预测双胎早产的有效方式。目前，由于辅助生殖技术的发展，双胎妊娠发生率越来越高，而当前许多预测早产的生化检查只适用于单胎妊娠，宫颈长度测量对于双胎妊娠预测早产显得更为重要。


2.2、宫颈漏斗与早产预测 

宫颈漏斗常见的形状有 “Y”、“V”、“U” 形。丁钰［19］选择500例孕妇（单胎）观察妊娠20～28周宫颈长度及形态变化，结果发现，Ｕ型漏斗11例，早产10例（90.9%），Ｙ型漏斗59例，早产47例（66.7%），以漏斗形成作为预测早产的指标，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分为32.2%、95.9%、81.4%、72.1%，其相对危险度为11.3。Berghella等［20］为研究宫颈内口漏斗形成是否会增加早产风险，选择183例妊娠16～18周孕妇，每2周 （至妊娠24周）进行1次阴道超声检查， 测量宫颈长度及观察有无宫颈漏斗形成及漏斗形状，结果60例孕妇在检查中发现有宫颈漏斗形成，但只有宫颈形状由 “Y”、→ “V” → “U”逐渐转变的孕妇早产时间与无漏斗形成孕妇分娩时间差异有统计学意义，漏斗形状为 “Y”、“V” 形的孕妇在控制宫颈长度的情况下均能足月分娩。当孕妇宫颈长度≤25 mm时，有宫颈漏斗形成组与无宫颈漏斗形成组相比，是否发生早产差异无统计学意义（P=0.59），说明宫颈长度与宫颈漏斗形成相关， 但宫颈漏斗形成并不是预测早产的独立危险因素，这与To等［21］ 的观点基本一致，认为宫颈长度与宫颈漏斗是相互关联的，随着宫颈长度缩短，宫颈漏斗出现率增加，当宫颈长度小于15 mm时，宫颈漏斗形成率约为98%，宫颈长度为15～30mm时，宫颈漏斗形成率约为25%，当宫颈长度大于30mm，宫颈漏斗形成率不足1%，所以，宫颈长度测量比有无宫颈漏斗形成能提供更多预测早产的信息。中华医学会妇产学分会在 《早产临床诊断与治疗指南（2014） 》［8］中也指出宫颈漏斗的发现并不能增加预测早产的敏感度。


3、超声弹性成像与早产预测

3.1、宫颈超声弹性成像原理

超声弹性成像技术是一项较新的超声成像技术， 其在肝脏、 乳腺、 甲状腺、 前列腺等病变中的应用中已较成熟， 原理是利用超声探头对组织进行激励， 根据组织受压前后的位移变化判断组织硬度。宫颈组织主要由纤维结缔组织构成， 其细胞外基质主要由胶原弹性蛋白和蛋白聚糖及一部分平滑肌细胞、 成纤维细胞、 上皮细胞和血管构成。妊娠过程中宫颈肌层结缔组织发生重塑， 共经历4个阶段的变化： 软化、成熟、 扩张、 恢复［22］ 。宫颈软化是一个缓慢、 渐进的过程， 在受孕1个月后由于宫颈血管增加， 宫颈水肿， 宫颈间质肥大， 宫颈腺体增生， 宫颈变软。此外， 妊娠过程中基质金属蛋白酶 （MMP） 的增加引起胶原蛋白的分散与解聚， 导致宫颈渗透压升高， 细胞水肿， 宫颈变软。还有研究者认为， 炎性细胞因子、 孕酮、 前列腺素、 细胞因子、 一氧化氮（NO） 等会引起局部细胞外基质蛋白及糖蛋白的成分变化 （如透明质酸、 氨基多糖增生）、 胶原蛋白解聚降解， 进而使腺体肥大、 血管扩张， 导致宫颈硬度降低。随着超声弹性成像技术的发展， 已有不少学者将宫颈弹性成像技术应用于早产的预测，为早产预测提供了一种新方法。


3.2、宫颈超声弹性成像在早产预测中的应用

彭芳华等［23］将145例妊娠妇女按照孕周分为早孕 （妊娠12～13+6周， 57例）、 中孕 （妊娠20+4～25+6周， 43例）、 晚孕 （妊娠36+4～40+4周， 45例） 3组， 对所有妊娠妇女在二维测量宫颈长度后， 再进行实时组织宫颈弹性成像检查， 获得早、 中、 晚期妊娠时宫颈感兴趣区弹性应变率， 研究表明， 各妊娠组间宫颈长度以及宫颈感兴趣区弹性应变率差异均有统计学意义 （P＜0.05）， 宫颈长度与弹性应变率呈负相关（r=0.95， P=0.032）， 说明随着孕周的增加， 宫颈逐渐缩短并且弹性应变率逐渐增加。Köbbing等［24］的研究表明， 宫颈弹性应变率比值大于0.89与早产发生率明显相关， 认为弹性应变率比值是预测早产的最好指标。Hernandez-Andrade等［25］ 对189例16～24周孕妇进行宫颈弹性评估发现， 宫颈弹性应变值与早产高度相关， 宫颈内部弹性应变值低者37周前发生早产的风险明显降低， 孕妇宫颈弹性应变值小于宫颈管与整个宫颈的25个百分位数与大于等于25个百分位数者相比， 发生早产的概率降低80%。Wozniak等［26］ 对333例无症状、 低风险的18～22周孕妇首先在普通阴道超声下观察宫颈长度及有无宫颈漏斗形成， 然后再进行宫颈弹性成像检查， 将宫颈弹性硬度分为4级， 红色代表软， 黄色代表中等软， 蓝色代表中等硬， 紫色代表硬， 结果显示， 红色组和黄色组37周前发生早产率明显高于蓝色组和紫色组， 红色组和黄色组预测早产的敏感度、 特异度、 阴性预测值、 阳性预测值分别为85.7%、 97.6%、 98.3%、 81.1%。同时， 所有孕妇在妊娠30周时再次进行宫颈长度测量及观察有无宫颈漏斗形成， 结果表明， 早产发生者宫颈弹性异常出现早于临床发现和超声改变 （宫颈长度及宫颈漏斗）。对于孕中期合并宫颈短的妊娠妇女进行宫颈弹性成像检查， 是预测早产的有效方式［27］ 。


综上， 超声预测早产是一项安全的技术， 能清晰显示宫颈长度及宫颈形态， 是目前临床预测早产最常用的手段［28］ 。超声弹性成像技术的发展弥补了常规超声不能评估组织度的缺点， 为临床客观评估宫颈硬度提供了一种新方法， 成为临床预测早产的新趋势。


文献：略