1  妇科手术微创化已成临床常态
1.1  90%以上的妇科手术可经内镜实施 

　　与传统开放性手术相比，腹腔镜手术通过微型长杆器械延伸了临床医师手臂的操作范围，借助镜体的放大作用清楚辨认解剖层次与血管分布，减少术中出血与邻近脏器损伤；微小的腹壁切口和密闭的手术内环境使手术视野清晰、出血少、恢复快。（1）腹腔镜是盆腔良性病变的首选。临床实践表明，腹腔镜对于各类附件手术、子宫内膜异位症、子宫肌瘤和妇科急腹症等均有开腹手术无可比拟的治疗优势。无论是输卵管的整形与造口、卵巢囊肿剥除与盆腔粘连分离、子宫内膜异位症与腺肌病、子宫肌瘤与盆底功能障碍性疾病等，腹腔镜能够全面观察病变范围、分离粘连切除病灶，融诊断与治疗为一体，实现精细操作与精准治疗。（2）腹腔镜恶性肿瘤手术日益普及。妇科恶性肿瘤治疗已经从传统的延长患者生存时间，上升到提高患者生存质量与维护患者健康状态的更高层次。提倡微小创伤与保留器官-生理生育功能已经成为人性化治疗的重要内涵，内镜手术应用于恶性肿瘤的分期和广泛切除手术逐渐普及。①腹腔镜子宫内膜癌的分期手术已是比较成熟的手术方式。回顾性研究表明，子宫内膜癌的腹腔镜手术占比正在明显增加，局部地区已远远高于开腹手术。Meta分析显示，腹腔镜子宫内膜癌分期手术患者总生存率、无瘤生存率、围手术期死亡率、复发率与开腹手术相当；腹腔镜组盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除的数量与开腹手术差异亦无统计学意义；腹腔镜组术后并发症率明显低于开腹手术。②腹腔镜宫颈癌广泛性子宫切除术逐步普及，从临床结局来看，腹腔镜与开腹手术、机器人手术在早期宫颈癌中的治疗效果基本相当；即使是晚期宫颈癌亦可实施腹腔镜腹膜后淋巴结取样的手术预分期，对于精确评估淋巴结状况，避免影像学检查的假阴性结果等有帮助，也为探索指导后续治疗提供依据。（3）宫腔镜是治疗子宫腔疾病的“金标准”。宫腔镜治疗子宫腔占位、宫腔粘连、子宫畸形以及异常子宫出血等病变，在保留器官的同时、保护和恢复了生育功能，不破坏盆腔解剖学结构、不影响卵巢内分泌功能，使年轻和不能耐受开放手术的患者获得治愈机会，以其安全、有效、微创伤被誉为经自然腔道手术的典范。

1.2  新设备、新器械促进临床发展
1.2.1  机器人腹腔镜手术

　　是在传统腹腔镜基础上发展起来的智能化手术设备，确切说是计算机、机器人辅助的腹腔镜手术（computer-assisted lapa⁃roscopic surgery /robot- assisted laparoscopic surgery）。2005年达芬奇（da Vinci）机器人腹腔镜获美国食品与药品管理局（FDA）批准应用于临床，目前已在各类子宫切除、子宫内膜癌与子宫颈癌的分期与广泛性子宫切除术以及盆底功能障碍性疾病等手术中应用，取得了与传统腹腔镜治疗相同的效果，对于肥胖患者甚至较传统腹腔镜手术更具优势。与传统腹腔镜相比：（1）高分辨率的全景三维图像处理系统，使手术操作更加直观和精细。（2）灵活、全方位的机械臂能够在狭小的空间内清晰而精确进行定位和操作，大大提高了手术操作的灵活性与准确性。（3）计算机可控摄像与机械臂提高了工作效率和稳定性，减少施术者疲劳与手术参与人员。综合应用来看，其更适合在恶性肿瘤、肥胖人群和对切割吻合要求更准确的手术以及远程会诊等。

1.2.2   超细宫腔镜与新型宫腔治疗系统

　　更加纤细的宫腔镜镜体降低了对宫颈松弛程度的要求，消除手术中的疼痛不适感。目前，各大内镜企业已在外鞘4.5 mm硬管型宫腔镜的基础上推出了外鞘仅为3.8 mm 的宫腔镜，可在门诊施术，不需麻醉，对未生育、绝经期和幼女患者子宫腔病变进行诊断，降低了需要麻醉和住院的经济负担。应用
　　于子宫腔手术的新型设备不断推陈出新：（1）Novo⁃Sure与MyoSure系统，连接外鞘6.25 mm的配套宫腔镜，可在免扩宫或轻度扩宫状态下实施子宫腔内病变治疗。NovoSure（诺舒阻抗控制子宫内膜去除系统）是通过与子宫腔适型的射频控制器和双极消融器达到对子宫内膜的整体破坏，治疗无生育需求的月经过多症状。2001年已通过美国FDA认证，2010年在中国食品药品监督管理局（SFDA）认证。10余来，NovoSure在美国妇科临床的应用，使得由于月经过多造成的子宫切除术下降了30%。美国妇产科医师协会（ACOG）将NovoSure列为无生育要求的月经过多患者的首选，或用于经药物治疗失败的贫血患者。子宫腔组织切除系统（MyoSure）对子宫腔内占位病变如黏膜下肌瘤、内膜息肉以及妊娠残留组织等进行机械旋切，不仅能够安全、快速切除病变组织，同时避免了宫腔镜电切手术中对病变周围正常内膜组织的电热效应与热损伤。该系统对组织的切割与抽吸同步进行，不需要镜体反复进出宫腔，不仅保证了手术视野清晰和操作的连续性，而且同时缩短了手术时间，降低了膨宫介质过量吸收的风险。临床研究发现，其对占位病变切除的彻底性依次为子宫内膜息肉95.2%～99%，子宫黏膜下肌瘤65%～95.9%，妊娠残留组织100%；部分子宫内膜息肉和直径4.0 cm以下的肌瘤组织甚至可以门诊施术，患者满意度97.2%。（2）AEGEA Vapor System 是改良的子宫内膜消融系统，利用压力控制的高温蒸汽作用于子宫腔组织1.5～2 min，达到去除子宫内膜的目的。由于水蒸气的无形性、可塑性和无限伸展性，使得该装置对于存在宫腔占位病变，子宫畸形以及宫腔宽大、宫深>10 cm的患者，仍可获得满意的治疗效果。宫腔镜及组织学检查证实，AEGEA Vapor System可使94%～100%异常宫腔形态的内膜完全被破坏，术后随访2年，95%患者月经量≤80 mL，达到治疗目的。

1.2.3  窄带光成像与3D腹腔镜

　　是将光学、电子高科技与医学领域的结合。窄带光成像（narrow band imaging, NBI）是在宫腹腔镜放大的基础上，根据不同组织对光波吸收差异的原理，将普通光过滤成窄带的蓝光和绿光，更易观察组织表面微细的血管或腺体，NBI在临床中主要用于:（1）微小病灶（癌灶）的早期诊断。（2）作为病灶靶向活检及内镜下治疗的定位手段。研究发现，普通光与NBI宫腔镜诊断子宫内膜增生的敏感度由49%～56%至79.6%～82%，特异度由97.2%至99%；诊断子宫内膜非典型增生的敏感度由20%～82.6%至60%～93.5%，特异度由92.3%至99.1%；诊断子宫内膜癌的敏感度由73.6%～81%至93%～98.1%，特异度由97.4%至99.0%。3D腹腔镜也是在传统腹腔镜的基础上的改良，其配置两个摄像头模拟人体双目成像，施术者佩戴专用的偏震光学镜片，克服了传统腹腔镜二维图像在空间定位和辨认解剖结构方面的不足，使图像更富有立体层次感，让手术操作更加精准、安全。

1.3  掌握内镜技术是妇科医师的必备技能

　　现如今，妇科临床以宫腹腔镜为代表的微创诊疗已经深入到各级医疗机构并成为常规项目，掌握和应用内镜技术才能适应临床发展的需求。中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组针对国内妇科临床的发展现状，制定了符合国情的妇科宫腹腔镜诊治规范，指出“宫腔镜与腹腔镜手术作为一种微创化的手术方式……已经和开腹手术、阴式手术一起成为妇科手术的三大基本技能。新世纪的妇科医师将面临更高专业素质、更精业务水平和更强应对能力的职业要求。
 
2  内镜诊疗中的“老”问题与新认识
2.1  腹腔镜并非适用所有妇科恶性肿瘤

　　尽管腹腔镜在卵巢恶性肿瘤中的应用屡有报道，并在早期卵巢癌中显示出与开腹手术相同的疗效和较低的并发症率，但腹腔镜手术受器械、病变范围与施术者经验所限，对于卵巢恶性肿瘤手术可能出现：（1）肿瘤破裂的风险增高。一项1545例的腹腔镜卵巢癌手术回顾研究，大约8%的肿瘤于术中破裂致分期增高，不仅增加额外治疗费用，而且甚至影响患者的生存预后。（2）穿刺孔肿瘤种植。小样本报道腹腔镜卵巢癌手术穿刺孔转移的发生率达50%；而在大样本（2251例）临床回顾中，出现腹腔镜穿刺孔转移的病例75%来自卵巢癌。有鉴于此，腹腔镜与开腹治疗卵巢癌(FIGOⅠ期)的优劣及风险还不能做出评价；德国AGE/AGO指南中对卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术分期即持谨慎态度，不建议常规对卵巢恶性肿瘤进行腹腔镜分期手术。目前，腹腔镜在晚期卵巢癌二次探查和减瘤手术中已有应用，但在原发性晚期卵巢癌中的应用报道有限。

2.2  肌瘤粉碎器的“便利”与“隐患”

　　近期的肌瘤旋切器“风波”颇受临床关注。肌瘤旋切器是腹腔镜手术器械的组成部分，在临床使用由来已久，其将切除的肌瘤、子宫组织粉碎并经微小穿刺孔道取出，避免了扩大切口带来的损伤。但是，由于子宫肌瘤剔除术中可能遇到大约0.28%的子宫肉瘤，旋切器的粉碎无疑会造成隐匿性的肿瘤播散，影响预后。换位思考之，假如做好细致术前检查，选择适宜指征，避免“因噎废食”而放弃使用。临床研究复习了术后确诊的子宫肉瘤发现，这些病例在术前已有可疑恶性的佐证。由此，不应将肿瘤播散的“罪责”全部归咎于旋切器的使用。美国腹腔镜医师协会（AAGL）对旋切器做出如下建议：（1）旋切器不应用于已知的恶性肿瘤与癌前病变或可能产生风险的手术。（2）对于使用旋切器的风险应作为知情同意向患者交代。（3）尽量在标本取出袋中使用旋切器。

2.3   在子宫腔整复手术中不可小觑

　　子宫腔是个狭小而不规则的腔隙，子宫内膜受卵巢激素影响周期性生长与剥脱，是保证月经与生育的前提。宫腔镜手术中破坏子宫内膜基底层将会影响术后的生育与生理功能。临床上子宫腔重建手术的失败和重复手术屡见不鲜。（1）宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of intrauterine adhesions, TCRA）是治疗宫腔粘连（IUA）的首选方法，但临床疗效并不尽如意，术后再次粘连率高达44.9%～62.5%。造成术后宫腔再粘连的原因一方面与残留子宫内膜破坏的多少有关；另一方面，手术中只关注对子宫腔形态的整复，忽略对残留内膜的保护也是造成再粘连的原因。（2）宫腔镜子宫中隔切除术（transcervical resection of septum,TCRS），修复子宫腔解剖学形态，恢复患者生育功能。文献报道，由于对中隔组织切除不全需要再次手术率高达27.8%～39%；子宫穿孔3.2%；术后妊娠继发子宫破裂约1%～2.7%。TCRS手术残留中隔可能影响生育增加再次手术率，切割过深损伤子宫肌层，引发术中大出血、穿孔甚至妊娠继发子宫破裂。加强子宫腔手术的规范化操作，提高手术疗效，降低重复手术率，临床必须予以重视。
 
3  正确决策与规范操作
3.1   微创手术的特殊性与局限

　　与传统妇科开腹手术不同，内镜手术是在狭小而又密闭的体腔内施术，需要借助特殊的设备器械和能源、光导与图像传输以及介质等，被视为妇科手术的高级阶段。腹腔镜手术虽然减少了对脏器的干扰，但二维视觉空间、密闭的CO2气腹和“长杆器械”的远距离操作，既增加了操作难度，也加大了损伤的风险；宫腔镜手术获得清晰的手术视野需要压力与介质，二者在膨胀宫腔、持续灌流，呈现清晰手术视野的同时，也可能引起体液超负荷、血液稀释、电解质平衡紊乱及心功能衰竭、肺、脑水肿甚至死亡。内镜手术创伤小、并发症率低是相对的、有条件的。

3.2   手术指征与“个体化”

　　微创是理念，贯穿临床诊疗，内镜手术是微创操作但不能替代所有治疗。我们在选择指征进行手术时，不能仅仅针对病人及其疾病，而忽略了对自己临床资质和胜任手术能力的评估，不能想象一名未做过腹腔镜手术或者刚刚尝试腹腔镜操作的医师，实施腹腔镜广泛性子宫切除术和盆腹腔淋巴结清扫手术时的风险因素，尽管其具有丰富的开腹手术经验；同样，对宫腔镜手术难度和并发症风险的低估，也是临床屡屡发生体液超负荷-低钠血症-肺脑水肿和空气栓塞死亡的根源。因此，选择胜任的手术入路和方式，避免副损伤是施术者的明智之举。“任何手术技术及术者都不应将手术作为技术或器械的炫耀，在这其中，关键的是手术者，而不是手术方式”。

3.3   提升内镜医师的综合技能

　　开展对内镜手术医师的规范化培训和提高综合技能备受卫生主管部门重视，也是妇产科学会的主要工作内容。现阶段，各种形式的学术研讨、视频转播等在为临床医师打开多种渠道理论交流和技能培训的同时，也极大促进了临床医师的综合技能水平提升。内镜手术的安全性有赖于临床医师的理论水平、经验积累、技能技巧和对并发症的防范意识与应对能力，惟有不断学习，才能循序渐进，发展进步。

参考文献略