1  美国FDA关于应用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器通告

　　腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器自1993年应用报道后，美国FDA于1995年批准腹腔镜电动肌瘤粉碎器应用于临床手术。有研究表明，使用肌瘤粉碎器可以比用手术刀粉碎标本后取出手术时间平均缩短达53 min。这项技术在全球妇科手术中迅速得到推广而被广泛应用。根据美国国立卫生研究院（NIH）统计，美国每年约行600 000例子宫切除术，其中超过200 000例因子宫肌瘤而行，每年约有37 000例行子宫肌瘤剔除术，估计总计每年有超过50 000 例手术使用子宫肌瘤粉碎器。FDA于2014年4月17日发出关于腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器应用的通告，该通告中心内容是：基于临床数据，腹腔镜子宫切除术或子宫肌瘤剔除术时，腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器可能使隐匿的恶变组织播散，降低患者生存时限。由于术前缺乏有效鉴别子宫肌瘤与肉瘤的方法，不建议临床继续应用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器，医患双方应充分考虑其他治疗方案。该通告引发全球妇科界哗然，同年11月24日FDA再次发表补充通告，细化应用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器的禁忌证，包括：（1）可疑有子宫平滑肌瘤的围绝经期及绝经后女性患者。（2）可以通过阴道或小切口开腹手术整块取出子宫组织者。（3）已知或可疑有恶变组织者。应该说美国FDA第二次通告比第一次通告更为合理地提出了腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器可能引发的问题和处理建议。

 

2  使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器肿瘤播散和种植风险文献综述

　　腹腔镜电动肌瘤粉碎器在手术使用过程的电动刀头旋转切割，可将未保护的子宫碎片组织“发射”向腹腔内各个方向。引起业界广泛关注的远期并发症是腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器造成的良性病变组织及术前未诊断的隐匿性子宫恶性肿瘤组织的腹腔内播散问题。医源性腹膜子宫平滑肌瘤病是使用肌瘤粉碎器后最常见的并发症，其发生率0.5%～1.2%。这些病例多无明显症状或因子宫肌瘤剔除术后10余年出现腹痛腹胀就诊时检查发现。此外，也有使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器套管针处子宫肌瘤种植的报道，这是腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器引发的良性疾病——肌瘤播散问题。

　　更为FDA通告所重视的是恶性疾病的腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器的播散问题。尽管术前均有对子宫病变的良恶性的初步评估，仍会有子宫恶性肿瘤在术前无法明确诊断，这些肿瘤包括子宫内膜癌，子宫平滑肌肉瘤以及子宫内膜间质肉瘤。根据一项回顾性队列研究结果，上述隐匿性子宫恶性肿瘤总的发生率为3/1332（0.23%）。Wright 等报道，根据2006—2012 年美国医院数据库统计，在完成的232 882 例微创子宫切除术中，有36 470例（15.7%）使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器，术后病理结果显示，其中有99例（0.27%）子宫恶性肿瘤，39例（0.11%）恶性潜能未定型子宫肿瘤，26例（0.07%）其他妇科恶性肿瘤以及368例（1.01%）子宫内膜增生。根据2002—2008年德克萨斯女子医院病历记录，808例计划行使用肌瘤粉碎器的腹腔镜子宫次全切除术，除30例因粘连重等原因改为其他术式而未使用粉碎器外，778例使用肌瘤粉碎器的腹腔镜子宫次全切除术中，最终病理诊断子宫平滑肌肉瘤1例（0.12%），子宫恶性肿瘤3 例（0.39%），子宫内膜增生16 例（2.01%）。美国FDA通告主要依据的18项临床研究的荟萃分析结果：术前诊断为“子宫肌瘤”的患者中实际患子宫肉瘤的风险为0.28%（1/352），患子宫平滑肌肉瘤的风险为0.20%（1/498）。而北京协和医院牵头的全国30家医院2002—2014年的12年间，对33 723例术前诊断子宫肌瘤应用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器的调查结果：肌瘤剔除术恶性肿瘤发生率为0.18%（1/544）。

　　FDA不建议临床继续应用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器于腹腔镜子宫切除术或子宫肌瘤剔除术，主要顾虑术前缺乏有效鉴别子宫肌瘤与肉瘤的方法，尤其是子宫平滑肌肉瘤，其5年生存率仅为40%～66%，而且即使是早期病变的复发率也相当高，预后较差。George等研究发现，使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器对子宫平滑肌肉瘤预后不利，该院2007—2012年间共有58例术后病理诊断为子宫平滑肌肉瘤，其中19例使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器，39例采用开腹子宫切除术。两组中位无复发生存期分别为10.8 个月和39.6个月（P=0.002），复发风险比：3.18（95%CI 1.5～6.8，P=0.003）。可见使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器缩短了子宫平滑肌肉瘤患者术后复发的时间。但该研究也受到质疑，这项研究中患者平均年龄为53岁，因此认为，对于其中有些患者术前诊断“子宫肌瘤”不够准确。另有一项包括68例子宫肉瘤患者的研究，其中16例患者采用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器取出标本，另52例患者采用开腹全子宫切除术，两组腹膜种植率分别为100%和38%，可见初次手术采用肌瘤粉碎器缩短子宫肉瘤的复发时间。

　　虽然使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器可能造成术前未发现的恶性病变在腹腔内播散，从而影响预后，但事实上，育龄期女性患者发生隐匿的恶性病变可能性极低。FDA的通告是“不建议继续使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器”。但并非所有专业组织不加选择地接受FDA通告。即使在美国本土，美国妇科腔镜协会（The American Associa⁃tion of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）发表文章：多项前瞻性研究阐明同样进行全子宫切除术，阴式或腹腔镜手术较开腹手术可以使患者获益更多，包括减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生活质量，尽快返回工作等（循证医学Ⅰ级证据）。而且AAGL 认为FDA 2014 年11月24日补充公告提出禁止在围绝经期妇女中使用肌瘤粉碎器的提法也值得商榷。以围绝经期定义处理子宫肌瘤是否应用肌瘤粉粹器十分模糊，可能会对临床操作带来疑惑。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecolo⁃gists, ACOG）的声明认为：肌瘤粉碎器在妇科手术中占有一席之地，价值毋庸置疑。由于有肌瘤粉碎器的存在，使得一些需要切除肌瘤或子宫的患者可以接受侵袭性更小的腹腔镜手术，缩短了术后恢复时间，减少术后病率。建议根据FDA的通告，对患隐匿性子宫恶性肿瘤的低危人群可以使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器。同时，ACOG致力于协助FDA提供进一步更清晰的补充说明，以避免患者及临床医生对此公告产生曲解。ACOG认为，通过仔细挑选合适的患者以及清晰有力的知情同意，可以避免患者出现不良结局，并从肌瘤粉碎器的使用中获益。妇科肿瘤协会（Society of Gy⁃necologic Oncology, SGO）认为，至今尚无有效的前瞻性数据证明肌瘤粉碎器的使用缩短了患者的无瘤生存期和总体生存率。而且，即便能够做到完整地切除，子宫肉瘤仍是一种极具侵袭性的恶性肿瘤，其预后很差。子宫肌瘤剔除术和子宫切除术绝大多数还是应用于治疗良性子宫平滑肌瘤，因此，腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器的使用可以使成千上万的患者获益。尤其在肥胖女性中，采用腹腔镜手术较开腹手术可以极大降低术后病率及病死率。因此，SGO认为禁止使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器反而对患者不利，应在充分知情同意的情况下正确使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器。

 

3  加强术前、术中评估，正确掌握使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器的指征

　　因噎废食地完全不使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器几乎不可能。关键在于如何在术前很好地评估及术中正确地判断，发现可疑恶性病变而改变手术方式，避免在这些可疑恶性的患者中使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器，最大限度地减少发生恶性病变医源性播散的概率。FDA通告使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器的问题是造成子宫肿瘤的播散和种植问题。这些肿瘤包括子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤以及子宫内膜间质肉瘤。

　　事实上，术前得出子宫内膜癌的诊断并不十分困难。子宫内膜癌患病的高危因素包括高龄、肥胖和无拮抗的雌激素暴露（Ⅱ级证据），其发病中位年龄为66岁。大多数子宫内膜癌因为有阴道不规则流血的症状就诊，可以通过影像学和内膜活检明确诊断。因此，只要术前仔细检查，绝大部分子宫内膜癌可以于子宫切除术前诊断，一旦明确诊断，手术医生不可能选择腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器进行手术。相较子宫内膜癌而言，子宫肉瘤由于症状不典型，影像学表现与子宫肌瘤接近，对其术前诊断显得更为困难。因此，所谓术前未发现的“隐匿性恶变组织”主要是以子宫肉瘤居多。

　　临床处理中必须详细询问病史及进行体格检查，尤其应关注患者的月经状态。对于恶性程度更高，更难鉴别的子宫肉瘤，首先应了解子宫肉瘤发病的高危因素，主要包括高龄、盆腔放疗史、长时间使用他莫西芬（>5年），遗传性平滑肌瘤病与肾细胞癌，以及幼年患视网膜母细胞瘤的幸存者。此外，以下各点在术前诊断子宫肉瘤中有一定的指导作用：（1）瘤体迅速增大（近3个月内）一般提示恶性可能性大，如果未使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）而在近3个月没有生长提示良性可能性大。（2）单个瘤体直径>8 cm，伴随肿瘤中心坏死及囊性变而无钙化提示恶性可能性大。（3）肿瘤周围及中心血流丰富提示恶性可能性大。（4）增强磁共振（MRI）扫描可能在鉴别子宫肌瘤及子宫肉瘤方面起一定作用。（5）血清CA125和（或）乳酸脱氢酶（LDH）升高可以辅助鉴别子宫肌瘤及子宫肉瘤，但CA125在早期子宫平滑肌肉瘤患者可能无升高。（6）在有阴道不规则流血的患者中，子宫内膜活检可协助诊断子宫肉瘤。以上各项提示证据级别均在Ⅲ、Ⅳ级。必要时辅助MRI、CT等等影像学检查。对于不规则阴道流血的患者必须行子宫内膜活检以除外子宫内膜病变，除外恶性方可使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器。北京协和医院牵头的全国30家医院对33 723例术前诊断子宫肌瘤应用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器的58例恶性病例的恶性发生高危因素分析为：发病时间短，“子宫肌瘤”生长快及超声提示血流丰富。

　　手术医生于术中探查时应注意子宫肌瘤外观形态，对于质地软或糟脆，无典型编织样结构者，切面灰黄色，似生鱼肉状，或剔除肌瘤时与周围界限不清时，应考虑到子宫肉瘤可能而停止使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器。

　　此外，特殊标本袋内使用腹腔镜电动子肌瘤粉碎器的方法，术中观察该方法钻取子宫肌瘤标本安全高效，且无肉眼所见子宫肌瘤碎屑散落。这可能是有效减少病变组织播散、复发的方法。但其远期效果有待扩大样本量及长期随访后进一步观察。

　　总之，对于术前已知恶性或癌前病变不应使用腹腔镜电动子宫子宫肌瘤粉碎器，应考虑采用开腹手术；对于高风险的绝经后女性、生长快和影像学检查提示血流丰富，应慎重使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器；对手术使用腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器者，术前应对患者进行充分知情告知，尊重患者的选择；特殊腹腔镜电动子宫肌瘤粉碎器标本袋应用还需进一步临床实践积累。

 

参考文献略

（2015-10-20 收稿）