SOGC指南：子宫肌瘤的管理策略（一）

窦晓青译 张师前校

　　2015年2月，318号（替代2003年5月，128号）

本临床实践指南由子宫肌瘤工作组编制，由妇科临床实践委员会、生殖内分泌和不孕症委员会及家庭医生咨询委员会审查，并经加拿大妇产科医师协会的执行理事会批准。

关键词：肌瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞术，子宫切除术，严重月经出血，月经过多。

本指南包括最新的临床治疗方法及科学研究进展，会不断进行修正。本指南的诊疗方案不是唯一的，地方机构可以根据自己的诊疗水平进行修订。未经SOGC允许不得翻印本指南内容。

摘要

目的：本指南旨在增加临床医生对子宫肌瘤病理生理学、流行病学、临床意义的理解，为各种治疗方法提供循证医学的证据。

方法：本指南对与子宫肌瘤的临床诊疗相关的文献进行了评估，如药物治疗、保守治疗、选择性子宫动脉栓塞及手术方式包括子宫肌瘤切除术及子宫切除术。从患者及诊疗者角度分别计算风险及受益比率。

结论：本指南旨在通过回顾子宫肌瘤的发生发展过程、随访、各种治疗方法的风险及获益比率，为子宫肌瘤患者及其医生提供最优方案。

证据：2013年2月通过使用PubMed, CINAHL和Cochrane系统评价，采用恰当的可控词汇（子宫纤维瘤，肌瘤，平滑肌瘤，子宫肌瘤切除术，子宫肌瘤消融术，严重月经出血，月经过多）和关键词（肌瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞术，子宫切除术，严重月经出血，月经过多）等检索已经发表的文献。结果仅限于系统评价，随机对照试验/对照临床试验和观察性研究。没有日期限制，语言仅限于英语和法语。检索定期更新并纳入指南至2014年1月。通过搜索卫生技术评估的网站和卫生技术相关机构、临床实践指南集锦、临床试验注册，以及国家和国际医疗专业社团，来鉴定灰色文献（注释：灰色文献通常指不经赢利性出版商控制，而由各级政府、科研院所、学术机构、工商业界等所发布的非秘密的、不作为正常商业性出版物出售而又难以获取的各类印刷版与电子版文献资料）。

受益、危害及成本：大部分子宫肌瘤是无症状的，不需要治疗及随访的。对于有症状的子宫肌瘤如：月经异常（如：月经量多、不规则、月经期延长），缺铁性贫血及压迫症状（盆腔坠胀感或盆腔痛，压迫症状），子宫切除术是最彻底的治疗方法。但是对于有生育要求或渴望保留子宫的患者不是首选治疗方案，其他治疗方案的选择应首先改善患者的症状及生活质量。对于医疗机构及患者来说费用包括：不需要治疗患者，或因疾病进展而需要随访甚至进一步治疗的费用。

评价：使用在加拿大预防保健工作组（表1）报告中所述的标准对本文档中的证据进行评分。

*这些指南的证据报告质量得到了加拿大预防保健工作组所描述的证据标准评估的认可。

+这些指南的建议得到了加拿大预防保健工作组所描述的建议标准分级的认可。

总结：

1、子宫肌瘤是常见病，50岁女性发病率可达70%，其中20－50%有症状者可以对加拿大的社会及经济产生一定影响。（II-3）

2、子宫肌瘤的临床表现多样。（III）

3、因担心子宫肌瘤导致妊娠并发症而行子宫肌瘤切除术是不推荐的，除非曾经因为子宫肌瘤相关并发症导致妊娠丢失。（III）

4、妊娠合并子宫肌瘤须加强对母婴的监护。（II-2）

5、针对子宫肌瘤引起的异常子宫出血有效的药物治疗有：左旋炔诺酮宫内释放系统，（I）促性腺激素释放激素类似物，（I）选择性孕激素受体调节剂，（I）口服避孕药，（II-2）孕激素类药物，（II-2）和丹那唑。（II-2）

6、针对子宫肌瘤引起的压迫症状有效的药物治疗有：选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物。（I）

7、子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤的最有效方法。（III）

8、子宫肌瘤切除术适合希望保留子宫或改善生育的妇女，但有子宫肌瘤复发须再次治疗可能。（II-2）

9、最新的保守性有创治疗方法－子宫动脉栓塞，对严格符合适应症的患者术后经过长期随访证明疗效确切。（II－3）

10、新兴的能量聚焦传递方法理论上是有效的，但缺乏长期随访数据。（III）

推荐：

1、如子宫肌瘤患者无明显症状，没有恶变倾向，则无须做子宫切除术。（III-D）

2、子宫肌瘤的治疗须遵循个体化原则，患者的症状、子宫肌瘤的大小、生长位置、年龄、保留生育能力或子宫的需求及愿望，医疗机构的医疗水平及费用等均是需要考虑的因素。（III-B）

3、对于没有生育要求或/和不想保留子宫的子宫肌瘤患者，在充分了解风险或其他治疗方法的利弊后，子宫切除术是侵入性最少、治疗效果最满意、治疗结果最明确的方法。（II-2A）

4、宫腔镜下子宫肌瘤切除术是粘膜下子宫肌瘤首选的保守手术方法。（II-3A）

5、术前应通过影像学详细了解肌瘤的生长位置、大小及数量，以此制定子宫肌瘤切除术的手术方案。（III-A）

6、如术中需要将标本粉碎后取出，术前应充分知情同意，详细告知患者此举可能的风险及并发症，如极少数意外发现的子宫恶性肿瘤，在腹腔镜粉碎过程中可能导致肿瘤扩散，会导致预后变差。（III-B）

7、择期手术前应纠正贫血。（II－2A）选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物都可以有效的改善贫血，可作为子宫肌瘤患者的术前用药。（I-A）

8、垂体后叶素、布比卡因、肾上腺素、米索前列腺素、宫颈环扎止血带及明胶－止血酶纱布等都可以有效减少子宫肌瘤切除术中出血。（I-A）

9、手术或栓塞阻断子宫动脉可以选择性应用于某些迫切保留子宫的有症状患者。术前应给予患者充分的知情同意，使患者了解可能存在的风险，如卵巢和子宫功能可能受损，从而使排卵和受孕能力降低。（II-3A）

10、子宫肌瘤引起的急性出血推荐采用下列保守治疗方式止血：雌激素、选择性孕激素受体调节剂、抗纤溶药物、弗雷氏尿管压迫，和/或宫腔镜探查，保守治疗失败考虑行子宫切除术。有条件的医疗机构可采用子宫动脉栓塞法止血。（III-B）

引言

临床意义

纤维瘤又称为肌瘤、平滑肌瘤，是妇科最常见的良性肿瘤，50岁女性的发病率可达70－80%¹。美国的一项研究调查了25至44岁之间的95061名护士，子宫肌瘤发病率白人妇女是8.9/1000，黑人妇女是30.9/1000²。发病率随诊年龄增长而增加，40岁达到峰值。一项关于子宫切除术的研究发现77%切除子宫标本中可以发现子宫肌瘤³。

多数罹患子宫肌瘤的女性无任何不适症状，多在例行体检或影像学检查时偶然发现。子宫肌瘤也可出现明显的临床症状，如月经异常（例如月经过多、月经不规则及月经周期延长），缺铁性贫血，压迫症状（例如盆腔坠胀感或盆腔痛、压迫症状）及生育相关问题。有症状的子宫肌瘤会影响女性的生活质量及生育能力。一项大样本的研究调查了来自8个国家的21000多名女性，其中包括2500名加拿大女性，上述不适症状会对患者的性生活（43%），工作（28%），人际关系及家庭（27%）产生不良影响^4－6。

加拿大对11880名年龄在20至49岁的女性进行了普查，子宫肌瘤的发病率约为12.0%，复发性子宫肌瘤约占3.2%。症状程度达到中到重度者严重影响了患者的生活质量，甚至丧失了生育能力⁷。

子宫肌瘤是世界范围内最常见的子宫切除术指征，加拿大占到了30%，除外剖宫产，子宫切除术排在女性手术的第二位⁸。在加拿大，45岁以上的女性每4个人就有一个人接受子宫切除术，会带来比较高的术后病率、死亡率，从而增加卫生系统的支出^9－10。因此子宫肌瘤的对社会和经济的影响不容忽视。

总结

子宫肌瘤的细胞呈中度水平增生，生长依赖卵巢分泌的雌孕激素，因此多数子宫肌瘤会在绝经后萎缩。体内高水平雌二醇可以通过雌激素α受体增加孕激素受体的数量。纤维组织通过孕激素受体对卵巢分泌的孕激素发生反应。孕激素及其受体可促进细胞分裂、生长，还可以促进细胞外基质的形成，因此孕激素及其受体对于子宫肌瘤的形成和长大是必不可少的。如孕激素及其受体缺失，单纯雌激素及其受体不能促进肌瘤生长¹¹。

子宫肌瘤可以单个生长，也可以多发，大小不等，生长位置及血液供应多变。根据生长部位，子宫肌瘤通常被分为3类：浆膜下子宫肌瘤（向子宫外生长），肌壁间肌瘤（在子宫肌层内生长），粘膜下肌瘤（向子宫腔内生长）。FIGO最近提出了一个更详细的分类系统（详见图1）。

图1子宫肌瘤FIGO分类系统¹²

子宫肌瘤发病的危险因素包括：未生育，月经来潮较早，行经次数增加，月经失调病史，家族遗传史，非洲后裔，肥胖，年龄（发病高峰期在40－50岁）。内科合并症如高血压、糖尿病等都会增加罹患子宫肌瘤的危险¹³。

临床表现

子宫肌瘤的临床表现多样，治疗方法和目的须根据临床实际个体化选择。

子宫肌瘤最常见的症状是异常子宫出血（AUB），检索已发表的关于子宫肌瘤切除术的研究发现，严重子宫出血者约占30%^14－15。子宫肌瘤相关性异常子宫出血的机制尚不清楚。通过干扰子宫内膜可止血似乎能证明异常子宫出血与子宫内膜面积增加及血管收缩功能失调有关¹⁶。临床医生治疗子宫肌瘤导致的异常子宫出血可遵循SOGC关于AUB的临床管理指南¹⁷。

盆腔痛发病率较低，多是由于子宫肌瘤显著变性，扭转，同时合并子宫腺肌症或/和子宫内膜异位症。子宫肌瘤较大时可出现盆腔坠胀感、肠道功能失调、膀胱压迫症状如尿频、尿急。手术治疗子宫肌瘤前应对泌尿系症状进行评估，以排除其他可能导致泌尿系异常的疾病¹⁵。患有子宫肌瘤的女性绝经后出现新发作的盆腔痛和/或阴道流血，或绝经后新发的子宫肌瘤应警惕子宫平滑肌肉瘤可能¹⁸。

子宫肌瘤与生育

2015年春天发表新的SOGC指南将详细阐述其他原因不孕症患者合并子宫肌瘤的管理策略¹⁹。

妊娠合并子宫肌瘤

子宫肌瘤在孕妇人群中的发病率取决于超声研究报告的质量，种族及孕妇的年龄。最近的一项超声研究报道非裔美国女性发病率为18%，白人的发病率为8%，西班牙裔为10%。

多数超声研究报告发现妊娠期子宫肌瘤的体积会保持原来的大小，有些甚至会变小^21－23。2011年的一篇文章报告，超声随诊171例合并子宫肌瘤的妊娠妇女至分娩后，子宫肌瘤消失者占36%，子宫肌瘤体积变小者占79%²⁴。还有一篇文献报道妊娠期间子宫肌瘤体积会明显增加²⁵。

几个大关于超声和诊疗记录的回顾性研究报道了子宫肌瘤对妊娠结局的影响^26－30。2008年发表的一篇Meta分析发现妊娠合并子宫肌瘤者，胎位异常的发生率增加（OR2.9；CI 2.6-3.2），剖宫产率升高（OR3.7；CI 3.5-3.9），早产发生率增加（OR1.5；CI 1.3-1.7）³¹。2010年一项包括72000名孕妇的研究报道前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎龄小于34周的早产、死胎等妊娠并发症的发生率比值比有显著差异，但差异均小于2%，因此无明显相关性³²。由此认为合并子宫肌瘤的孕妇产前应严密随访，尤其是肌瘤体积较大者，多不会导致不良妊娠结局。

传统的教科书认为妊娠期行子宫肌瘤切除术时止血困难，因此不推荐妊娠期和分娩期行子宫肌瘤切除术，除非患者症状明显或有蒂的子宫肌瘤。然而大量的病例对照研究表明妊娠期或剖宫产术中行子宫肌瘤切除术对妊娠结局无不良影响，因此如临床需要建议行子宫肌瘤切除术^33－36。

子宫肌瘤恶变

平滑肌肉瘤

临床实践中，发现有症状或无症状的盆腔肿瘤后，无论是医生还是患者都会关注肿瘤是否会发生恶变。一篇综述回顾了1950年至1993年间6815例行子宫肌瘤切除术患者，仅有18例（0.26%）术后诊断为子宫平滑肌肉瘤。在子宫肌瘤生长比较快的亚群中，平滑肌肉瘤的发病率与前者也仅有0.27%³⁷。基于此，子宫肌瘤生长迅速似乎不是肉瘤样变的预兆，但是绝经后子宫肌瘤生长迅速或出现症状应高度怀疑肌瘤恶变。

其他病例研究发现子宫平滑肌肉瘤的发病率约为0.22－0.49%，60岁年龄组发病率可升高至1%^37.38。大多数近期的综述报道术前诊断为子宫肌瘤，子宫平滑肌肉瘤的发生率为1/400(0.25%)，与之前的研究一致。

尽管宫腔镜下子宫肌瘤切除术中偶然会发现子宫平滑肌肉瘤⁴⁰，但其发生率较低，仅为0.13%⁴¹。子宫平滑肌肉瘤是子宫肌瘤发生恶变还是原发性的目前尚不明确，目前的主要难题是手术前无法通过影像学或临床特征鉴别。

不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤

组织形态学上，组织学诊断标准及临床预后相对明确的良性子宫平滑肌瘤和恶性子宫平滑肌肉瘤之间存在一类子宫平滑肌肿瘤。这类平滑肌肿瘤病理学上符合一项或多项恶性肿瘤组织学诊断标准，包括核异型性、细胞分裂象增加、肿瘤细胞凝固性坏死。

这类肿瘤通常具备某些恶性特征但不符合所有的恶性诊断标准，因此诊断较困难，不能明确的诊断为良性或恶性。而且，有些肿瘤的生物学行为或临床预后目前尚不明确。这种不确定会导致治疗上的困惑，尤其对于想保留或改善生育能力而行子宫肌瘤切除术的患者。2003年WHO将这些肿瘤命名为“不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤”（STUMP）^42，43。

其他恶性变

子宫其他部位的恶性病变如：宫颈癌、子宫内膜癌可表现为AUB；须通过相关的筛查手段予以排除。

小结

1.无症状子宫肌瘤患者，如无恶性变征象不推荐行子宫切除术。（III-D）

诊断

体格检查：子宫增大，活动度好，重量大约增加300g，或如妊娠12周大小，外形不规则。

超声（经腹，经阴道，宫腔造影超声）在子宫肌瘤的诊断中应用广泛，主要是因为常见、操作简单、费用低廉。尤其适用于子宫肌瘤及附件的随访观察。⁴⁴通过宫腔内注入造影剂：生理盐水或胶质，二维或三维超声可以非常精确的发现子宫粘膜下肌瘤，敏感性及特异性为98%至100%。^45，46有些巨大的子宫肌瘤偶尔会导致肾盂积水，但极少导致完全泌尿道梗阻，临床意义尚不明确。⁴⁷

CT在诊断子宫肌瘤相对位置时价值有限。⁴⁸MRI是诊断附件及子宫病变最精确的辅助检查方法，可以详细测量子宫肌瘤的尺寸、生长部位、数量、血流灌注及其他类型的子宫病变如子宫内膜异位症或/及子宫腺肌症。^50－52

诊疗

多数子宫肌瘤是无症状的，不需要治疗。20－50%临床症状明显，如：AUB，缺铁性贫血，压迫症状，和/或生育问题，⁵³需要采取治疗措施。子宫肌瘤的治疗方案须基于患者的症状、子宫肌瘤的大小、生长位置，患者的年龄、对生育的意愿，治疗方法及经验等采取个体化治疗方案。

治疗方法有：药物治疗、手术治疗或两者联合（图2）。

期待疗法

前瞻性研究发现，绝经前期发现的子宫肌瘤，观察6个月到3年后3－7%会发生退化。^54，55多数子宫肌瘤在绝经后会缩小，患者的症状会明显减轻；因此如果症状不是很严重，围绝经期的女性可选择观察。绝经后激素替代治疗可能会促进已有的肌瘤长大，甚至出现临床症状，但没有证据表明会促使新的肌瘤发生。^56，57

药物治疗

药物治疗子宫肌瘤疗效中等，还有副作用，因此直到现在，药物治疗的疗效被认为是有限的。作用于受体及基因水平的新型药物可能会提供更有效的治疗方案。⁵⁸

由于雌激素在卵泡期可以上调雌激素与孕激素受体，黄体期孕激素可以促进有丝分裂，所有控制子宫出血的激素治疗目的都是调节这两种类固醇激素。

口服避孕药物

没有证据表明，低剂量的口服避孕药会促进良性子宫肌瘤的生长，因此子宫肌瘤不是其禁忌症。口服避孕药物短期内可以有效的减少月经量，可以防止子宫肌瘤继续长大。⁵⁹

孕酮或左旋炔诺酮宫内缓释系统

孕酮是天然或合成的孕激素，对子宫肌瘤的生长有双重作用。天然孕酮可以提高表皮生长因子水平，表皮生长因子可以促进肌瘤生长。孕酮还可以抑制胰岛素样生长因子－1，从而抑制其生长。⁶⁰孕酮还可以降调节肌瘤中的雌激素及孕激素受体，是调节肌瘤生物学及生长的另一个机制。⁶¹无论是天然孕酮还是合成孕酮都可以使子宫内膜萎缩，均可以减少子宫肌瘤患者的月经量。

研究表明，无论是否合并子宫肌瘤，LNG-IUS可以显著月经过多患者的月经量和子宫体积。⁶²另一个随机对照试验发现虽然两组治疗失败率类似，但LNG-IUS组较口服避孕药物组相比可以有效减少子宫肌瘤相关月经过多患者的月经量。⁵⁹

研究表明，子宫体积如孕16周左右时，亮丙瑞林能有效缩小子宫肌瘤体积，口服炔雌烯醇组效果欠佳⁶³，但此研究未包括绝经期前患者⁶⁴。

垂体促性腺激素释放激素激动剂

GnRH激动剂可以喷鼻、皮下注射或缓释剂，应用3月后子宫肌瘤的体积通常会缩小50%左右。但是GnRH激动剂仅能应用3－6月，停药12周内肌瘤往往会再次长大。长期应用GnRH激动剂联合雌激素反向添加疗法尚需进一步研究。有研究表明孕激素反向添加治疗对GnRH激动剂的疗效有不良影响。^65、66

手术前应用 GnRH激动剂，可缩小肌瘤体积，改善月经过多导致的贫血。^47，67

垂体促性腺激素释放激素抑制剂

GnRH激动剂通过对GnRH受体降调节及脱敏发挥作用，GnRH抑制剂的作用机制则是传统的竞争性抑制，其最大优点是没有GnRH激动剂的“点火效应”，起效时间短，疗程短。^68，69

GnRH抑制剂治疗子宫肌瘤需进一步研究。

雄激素制剂（丹那唑）

丹那唑化学结构与17－α乙炔睾酮类似，与天然雄激素，孕激素及糖皮质激素竞争受体，从而在下丘脑－垂体－卵巢－子宫轴的不同水平发挥作用。由于其类雄激素作用，亦可以通过抑制下丘脑分泌促性腺激素来降低雌激素水平，拮抗卵巢激素。⁷⁰

丹那唑可以使子宫肌瘤体积缩小20－25%，⁷¹但上述报道仅见于队列研究，目前尚无与对照剂或其他治疗方法的随机对照研究。

丹那唑长期疗效欠佳，但对子宫肌瘤导致的月经过多疗效较好。⁷¹

芳香化酶抑制剂（来曲唑）

子宫肌瘤细胞中芳香化酶P450高表达，可以合成足够的雌二醇促进肌瘤细胞自身生长。芳香化酶抑制剂可以明显抑制芳香化酶的活性，抑制肌瘤生长。⁷³

来曲唑是芳香化酶抑制剂可以阻止睾酮转化为雌激素。一项仅包括70例子宫肌瘤患者的研究表明，来曲唑组较GnRH－a组相比，潮热发生率显著降低（0/33和26/27，P<0.05）.治疗12周后来曲唑组肌瘤体积缩小46%，gnrh-a组约为32%，但是上述无明显统计学差异，因此现有证据不能支持芳香化酶抑制剂用于子宫肌瘤的治疗。< span="">⁷⁴

雌激素受体拮抗剂（氟维司群）

氟维司群是雌激素受体拮抗剂，可以降调节雌激素受体或使其失活。⁷⁵但不能象GnRH-a戈舍瑞林那样有效缩小子宫和肌瘤的体积，治疗失血性贫血的效果也欠佳。⁷⁶

选择性雌激素受体调节剂

SERMs是非甾体类药物，可以选择性与雌激素受体结合，可作为拮抗剂或激动剂产生阻止特异性作用，常用于治疗或预防雌激素受体阳性的乳腺癌复发。他莫昔芬对子宫有兴奋作用，雷洛昔芬是研究最多的用于治疗子宫肌瘤的SERMs。^77，78尽管理论上雷洛昔芬可以做为GnRH-a替代品，有效缩小子宫肌瘤体积，但目前单独应用雷洛昔芬治疗子宫肌瘤的临床资料有限且相互矛盾，因此其对子宫肌瘤的疗效尚不确定。

选择性孕激素受体调节剂

雌孕激素受体在子宫肌瘤组织中高表达，⁷⁹ER与PR之间还会发生“串扰”。⁸⁰子宫肌瘤生长主要发生在月经周期的分泌期，^81，82外源性孕激素可以增加子宫肌瘤细胞有丝分裂活性及细胞构成。⁸³

随机对照试验研究GnRH类似剂与单纯孕激素反向添加疗法、雌激素与孕激素反向添加疗法，研究结果发现反向添加孕激素可对GnRH类似物缩小子宫肌瘤体积的疗效产生消极作用。⁸⁴孕激素在子宫肌瘤生长过程中扮演的重要作用，激发了人们对孕激素拮抗剂及选择性孕激素受体调节剂（SPRM）的研究热情。SPRMs可以与孕激素受体结合，对孕激素的靶组织发挥激动、拮抗、局限或混合作用。⁸⁵

米非司酮是纯孕激素受体拮抗剂，其他SPRMs如醋酸乌利司他既有孕激素受体激动成分又有拮抗成分，尽管确切机制尚未明确，已经有其缩小子宫肌瘤体积、减少月经量的临床研究。其他的SPRMs尚需进一步研究，我们下面给出的数据均来源于随机对照试验。

米非司酮

米非司酮（RU－486）是孕激素受体调节剂，主要含拮抗成分，可直接降低子宫肌层和子宫肌瘤内的孕激素受体。尽管其导致子宫肌瘤体积缩小的确切机制不明确，一项包括11个随机对照试验，780例绝经前有症状患者，发表于2013年的meta分析表明，米非司酮可显著缩小子宫及肌瘤的体积，减轻子宫肌瘤相关症状。作者推荐最佳治疗方案为2.5mg每天一次，连续3－6月。没有足够证据表明，米非司酮可导致子宫内膜不典型增生。⁸⁶

醋酸乌利司他(UPA)

UPA是一种选择性孕激素受体调节剂，对子宫肌瘤及子宫内膜细胞均有抗增殖活性。⁸⁷一项关于UPA与安慰剂的随机对照试验表明，有症状子宫肌瘤患者术前口服13周UPA，5mg组子宫肌瘤体积缩小21.2%，10mg组缩小12.3%，安慰剂组平均长大3%（P<0.01）。< span="">⁸⁸治疗组的患者月经量也明显减少。

一项关于UPA和亮丙瑞林平行随机对照试验表明，在减少月经量方面UPA优于亮丙瑞林， 5mgUPA组月经量明显减少者约90%，10mgUPA组98%，亮丙瑞林组89%，平均停经时间分别为7天，5天及21天（10mg组与亮丙瑞林组相比P<0.001）。然而在缩小子宫体积方面，亮丙瑞林为47%明显优于其他两组，5mgupa组为20%，10mgupa组为22%。疗程结束时血红蛋白含量无明显差异。血管舒缩症状发生率5mgupa组为11%，10mg组为10%，而亮丙瑞林组高达40%（< span="">P<0.001）。< span="">⁸⁹

孕激素受体调节剂相关的子宫内膜改变引起关注，SPRM类药物引起的子宫内膜改变多是良性的或可以完全逆转的。⁸⁹病理医生如不了解患者应用UPA病史或不了解UPA对子宫内膜的影响可能将上述改变诊断为子宫内膜增生，因此病理学家非常有必要了解患者UPA病史并熟悉UPA引起的子宫内膜改变。

近期研究有症状子宫肌瘤患者长期应用UPA的有效性及安全性，每日10mg开放标签UPA，连续3月，续以10天随机双盲10mgNETA或安慰剂，上述为一个周期不断重复。研究表明，NETA组不影响子宫肌瘤体积及子宫内膜组织学，重复3月疗程的UPA可安全有效地控制有症状子宫肌瘤患者的月经量并缩小子宫肌瘤体积。⁹⁰多数患者子宫肌瘤体积缩小的持续时间可达疗程结束后6个月。⁸⁸

总结

推荐