陈龙教授

　　【专家简介】：陈龙，男，现任青岛市立医院妇科中心主任、主任医师、教授、硕士生导师、全国著名的阴式系列及腹腔镜系列手术专家，青岛市妇科重点学科带头人。中华医学会妇产科分会妇科内镜学组委员、中国医师协会妇产科分会委员、山东省医学会妇科肿瘤分会副主任委员、青岛市医学会妇产科分会副主任委员、青岛市医学会妇科肿瘤分会主任委员、中国实用妇科与产科杂志编委、中国微创外科杂志编委、中国计划生育与妇产科杂志编委、中国妇产科临床杂志编委。潜心妇科微创手术研究，将内镜，阴式手术，介入治疗溶入妇科微创治疗整体理念，造诣颇深。擅长妇科肿瘤微创综合治疗、子宫肌瘤、子宫内膜异位症及子宫腺肌病的保宫治疗、盆底重建手术及康复治疗。妇科肿瘤微创综合治疗、子宫肌瘤、子宫内膜异位症及子宫腺肌病的保宫治疗、盆底重建手术及康复治疗。对妇产科疾病介入，特别是对子宫腺肌病、异位妊娠、产后出血，继发性不孕、妇科恶性肿瘤的微创治疗颇有心得，经验丰富，在国家级妇产科核心期刊发表文章20多篇，获省市级科研进步奖5项。曾多次被邀请到北京、广东、广西、江西、上海等省市进行手术表演和讲学。

 

　　根治性子宫切除术（RH）是治疗早期子宫恶性肿瘤的有效术式，5年生存率达90%左右，但手术范围与术后并发症密切相关，常于RH术II-III型。

 

　　RH术后常见并发症包括：1、泌尿功能障碍：排尿困难，尿失禁，尿不净，尿路感染，继发性上尿路受损——肾功受损；2、直肠功能障碍：便秘，大便失禁；3、性功能障碍：阴道缩短、狭窄、干涩——性较困难，性交疼痛。

 

　　女性控/排尿机制：膀胱活动分为储尿期、排尿期、中断排尿三个阶段，是神经支配+盆底肌肉+个体主观意识协同影响的生理活动。膀胱支配神经可分为三个节段，外周神经（支配下尿路）、骶骨上、脑干上。支配下尿路神经（自主神经）含传入、传出通路，主要由交感神经（腹下、骶前神经）、副交感神经（盆神经）、阴部神经（控制阴部肌肉收缩，可关闭中断、远端尿道）。交感神经起于T11-L2或L3，横穿腰神经节并加入到骶前神经，形成上腹下丛，继续下行分成两支左右腹下神经，最后与盆神经汇合形成下腹下丛，并发出分支支配膀胱颈部。副交感神经起自于S2-4脊髓灰质，分布膀胱体部，支配逼尿肌，在膀胱颈部及尿道分布较少。

 

　　RH手术引起排尿功能障碍的最主要原因是手术神经损伤，低雌激素、术后放化疗损伤等。传统的宫颈癌手术II或III型是完全阻断神经，会引起泌尿系和肠道的功能障碍，保留膀胱神经的手术（NSRH）保留了下尿路支配神经，希望保留泌尿系统功能。手术关键步骤：1、分离腹下神经；2、子宫深静脉下方暴露盆丛；3、处理膀胱宫颈部位的血管；4、切断盆丛子宫分支，保留盆丛膀胱分支。NSRH术式的优点：1、膀胱排尿功能得到很好的保护；2、保留一侧盆腔自主神经，术后患者膀胱感觉也无明显障碍；3、有报道腹腔镜NSRH第3天所有患者自然排尿，残余尿<50ml，术后自然排尿时间显著提前，出院后仍需间歇性自导尿者显著减少。我们观察，7天内导尿管拔出率70%左右。但是，由于癌细胞的NS浸嗜作用——PIN，癌细胞沿神经转移扩散，对部分Ib1期患者谨慎选择NSRH术式，对部分Ib2-Iia应该更慎重选择。部分NSRH术后仍然会出现排尿困难，原因是：1、手术失败：切断、电凝、热损伤；2、RH术式切除子宫、膀胱宫颈韧带、阴道旁组织、阴道前壁中上段可产生，由于术后膀胱后方及左右空虚，膀胱充盈时失去支撑，后倾移位，膀胱颈与尿道夹角增大，尿道相应拉长，导致膀胱出口梗阻——排尿费力，尿不尽感等“下尿路梗阻综合征”。吊床理论很好的阐述了尿道、膀胱的支撑结构及增加腹压时的控尿力学模型。RH术切除阴道前壁过多可能影响术后膀胱及中段尿道控尿。

 

　　其他影响膀胱功能的因素：1、术后放、化疗对下尿路的影响；2、残余尿刺激对膀胱功能的影响；3、术后不同的尿液引流方法；4、局部组织的创伤；5、无菌性炎症对膀胱的刺激。近几年，腹腔镜下手术增多，术中输尿管游离较多，宫旁组织切除较大，术后发现许多病人出现泌尿系功能障碍。术后放化疗会引起放射性膀胱炎、出血性膀胱炎；膀胱平滑肌纤维化，膀胱容量减小，诱发逼尿肌过度活动，引起尿频、尿痛等症；盆底肌肉纤维化及血流量减少，肌肉收缩力量减弱，膀胱功能障碍。有研究表明，同步放化疗组储尿功能障碍显著高于单纯RH术患者。残余尿刺激对膀胱功能的影响：术后长期的膀胱排空障碍导致慢性尿潴留；残余尿过多可引起膀胱内压增高导致膀胱内压过高，上尿路积水，引起肾功能衰竭。研究发现，术后耻骨上膀胱造瘘可以较早恢复膀胱排尿感觉，建立正常排尿反射，且引起下尿路感染发生率最小，住院时间最短，优于间歇导尿组及经尿道常规留置导尿组。间歇导尿护士及患者均易掌握，易于操作，相对于耻骨上膀胱造瘘来讲，更容易为医患双方接受。

 

　　治疗与防护：1、药物治疗：治疗和预防感染，抗生素+碱化尿液；促进排尿，氯化氨甲酰甲胆碱20mg Tid ，术后3-7天；肉毒素A注射：逼尿肌无力，尿道括约肌松弛障碍——排尿困难——尿道注射肉毒A效果明显；雌激素的补充——HRT。2、手术治疗及其他：泌尿学手术——尿道注射A型肉毒素；耻骨阴道悬吊带术；经尿道膀胱颈切开术；扩容性肠膀胱成形术；其他治疗包括诱导排尿、增加腹压排尿、针灸、间歇性自导尿。3、不同分期手术范围思考？Ia2-Ib1可否缩小手术范围？对于无高危因素的Ia2-Ib1期患者可否考虑全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术？Ia2期盆腔淋巴结阳性率3.4%；Ia2-Ib1期宫旁淋巴结累计率0%-1.96%。Ib2-Iia可否部分选择NSRH?术前辅助化疗效果显著患者分期逆转可否缩小手术范围+辅助术后放化疗？

 

　　总之，RH术后尿路功能障碍病因是多因素的，NSRH术对保留膀胱功能是一个不错的选择，部分患者手术中盆底重建也许对泌尿系功能的改善有帮助，对不同临床分期患者个体化治疗值得重视，术后的间歇性导尿可以减轻膀胱排尿功能障碍的症状。

 

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