宋静慧 教授

【专家简介】

宋静慧，女，主任医师，教授，1982年毕业于内蒙古医科大学医学系，获学士学位，同年留内蒙古医科大学附属医院妇产科工作； 2004年任妇产科行政主任；2004年3月至9月在日本山梨大学进修；2007年3月至9月赴英国Doncaster and Bassetlaw Royal Infirmary –women hospital学习。现任妇产科主任、内蒙古医学会妇产科分会主任委员《中华妇产科杂志》编委，中华医学会妇产科分会委员，中华医学会肿瘤分会委员，中华医学会医师学会常委，内蒙古医学会妇产科分会主任委员等职务。在妇产科医疗、教学、科研方面有一定的建树，已发表核心期刊的论文有30余篇，主编或参编《临床医学试题集》《临床医学生实习指南》、《临床医学新进展》等著作3部。曾获内蒙古自治区科技迸步二等奖2项、内蒙古白治去科技进步三等奖3项、内蒙古医学会科技二等奖2项、内蒙古科技进步二等奖1项、内蒙古医药卫生科技二等奖1项。

擅长：妇科肿瘤、妇科腹腔镜等疾病诊断和治疗


我们在临床工作中会遇到在分娩、流产、剖宫产后无诱因顽固性反复出血，与不全流产、胎盘粘连、胎盘植入宫缩乏力导致产后出血极为相似，但常规治疗无效，我们应想到胎盘部位的超常反应， 那么什么是胎盘部位的超常反应呢？先从它的定义说起：


一、概述：

胎盘部位超常反应（exaggerated placental site，EPS）是与妊娠有关的胎盘种植部位中间型滋养细胞非肿瘤性高度增生的良性病变。中间型滋养细胞( intermediate trophoblast， IT) 因超微结构介于细胞滋养细胞与合体滋养细胞之间而得名。是由于细胞滋养细胞分化为绒毛性中间型滋养细胞，因解剖部位不同，分为绒毛膜型IT和种植部位IT。这就是中间型滋养细胞。

1.在正常妊娠时， IT 细胞可在蜕膜、子宫浅肌层浸润生长，并浸润螺旋动脉，主要起固定胎盘及促进母体营养向胎儿输送的作用。

2、在病理情况下IT可发生转化而大量增生：种植部位IT大量增生可引起胎盘部位分为超常反应和胎盘部位滋养细胞肿瘤；绒毛膜IT可引起到胎盘部位小结节和上皮样滋养细胞肿瘤。


二、病理特征：

肉眼所见：子宫多正常大小, 无肿块形成。

镜检：在内膜、肌层见中间型滋养细胞,混有少数合体滋养细胞或不明确的异型巨核细胞。

特点： 向内膜和肌层构成的良性浸润,不破坏原有组织结构, 伴有淋巴细胞的浸润, 同时保持原有胎盘部位的结构特点。

免疫组化:病变细胞对人胎盘生乳素抗体(HPL)、 黑素瘤细胞粘附分子(Mel－CAM) 和 细胞角蛋白(CK) 呈弥漫阳性。

人绒毛促性腺激素 (β－ hCG) 和胎盘碱性磷酸酶 (PLAP) 呈局灶阳性。


三、临床表现：

常发生在正常妊娠、流产或葡萄糖时，临床表现为术后无诱因、持续性及顽固性的不规则阴道流血或严重产后出血，与不全流产、胎盘粘连、胎盘植入以及宫缩乏力导致的产后出血极为相似，缺乏特异性。

出血机制：子宫肌层被大量IT浸润，从而导致纤维素样物质大量沉积，使肌纤维产生分离，因此对平滑肌的收缩和血管复旧产生较大的影响。子宫有较多的侧支循环，而妊娠期的子宫血供丰富，所以一旦出血就会是大量的。一般的止血方式，治疗效果较差


四、辅助检查：

由于对疾病认识有限，没有特殊的相应的检查，我们看一些目前运用的一些检查方法:

1、血清HCG检查：正常或增高。

2、盆腔彩超检查：宫腔内可见妊娠残留物或宫壁或宫角区可见内为混杂回声的包块。

3、盆腔磁共振（MRI）检查：T1、T2加权像可见子宫壁及宫腔内中高密度肿块，与子宫肌层间边界模糊。

我们在文献检索当中看到，国内的一些文献：例如127例胎盘部位超常反应的meta分析：

血清HCG检查： 1.4—63455mIU/ml,75例患者行阴式盆腔彩超检查，68例提示有宫腔内可见妊娠残留物，宫壁或宫角区可见内为混杂回声的包块，直径0.5-3.3cm。另外13例患者行盆腔MRI检查，12例提示可见子宫壁及宫腔内中高密度肿块，与子宫肌层间边界模糊。


五、鉴别诊断：

由于我们说该病的临床表现缺乏特异性，与胎盘粘连、胎盘植入特别相似，所以我们首先要和这两个病进行鉴别：

1、胎盘粘连与植入性胎盘：因胎盘全部或部分滞留于宫腔，引起大量子宫出血。盆腔彩超检查：见胎盘全部或部分滞留于宫腔。病理：蜕膜组织发育不良，胎盘绒毛组织直接接触或侵入子宫肌层，此种病变中无中间型滋养细胞成分。

另外一个就是要和胎盘部位滋养细胞肿瘤进行鉴别，因为它们都有中间型滋养细胞和种植部位而发生的疾病。

2、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）：PSTT为肿瘤性病变，EPS为非肿瘤性病变。

（1）病变部位：PSTT可发生于子宫、输卵管，还可发生在宫颈。EPS限于胎盘床处，只是超出正常范围。

（2）年龄：PSTT发病年龄稍偏大，距上次妊娠时间长，一般为上次妊娠后1-3年。而EPS发病年龄偏小，为妊娠后短时间内发生。

（3）血清HCG：PSTT偏高，EPS为正常。

（4）免疫组化标记：PSTT中人胎盘生乳素抗体（HPL），黑素瘤细胞粘附分子（Mel-CAM）为强阳性，胎盘碱性磷酸酶（PLAP）为弱阳性。EPS中HPL为弱阳性，PLAP为阳性。


六、误诊原因：

由于临床表现缺乏特异性，所以临床诊断上往往容易造成误诊。

1、临床表现缺乏特异性：EPS患者主要表现为流产后阴道流血或剖宫产后子宫出血，与不全流产、胎盘粘连、胎盘植入以及宫缩乏力导致的产后出血极为相似。由于这种不典型表现，客观上给临床诊断带来困难。

2、临床诊断手段欠缺：超声检查当宫腔内病灶小，可造成超声图像分辨困难，而且，国内外尚无超声诊断EPS的统一诊断标准。

3、临床医师对EPS这一疾病认识不足：由于EPS发病率低，临床少见，很多妇产科医师对其认识不足，与其他疾病的鉴别还存在一定困难。

4、常见病掩盖，诊断不及时：往往未能全面、系统分析，过多考虑常见病、多发病，过分关注某种症状、体征或对超声结果过分依赖，都有可能影响到对该病的诊断。

以上原因造成患者失去了最佳的治疗时机和治疗方法。


七、治疗：

如果我们能早期认识这个疾病，及早采取有效治疗方法，对患者会有一定的保护作用。也可以用刮宫的方法治疗，最好的方法应该是在宫腔镜检查病灶电切术治疗。如发生严重产后出血并常规治疗无效时，应及时果断切除子宫，以挽救患者生命。

上面提到的127例胎盘超常反应患者的meta分析中，对患者治疗为时，行子宫切除术98例，刮宫术23例，宫腔镜探查病灶电切术6例。


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