【专家简介】:李秀琴,主任医师,教授,擅长妇科良恶性肿瘤的手术治疗及放化疗的综合治疗,妇科内分泌疾病及更年期综合症。现任中国医科大学附属盛京应该妇产科专家。

    中国医科大学附属盛京医院妇科肿瘤病房主任

    辽宁省免疫学会副理事长

    辽宁省生命关怀协会常务理事

    辽宁省免疫学会肿瘤免疫专业委员会主任委员

    辽宁省医学会肿瘤专业委员会副主任委员

    中国抗癌协会妇癌专业委员会委员

    中国健康产业协会妇幼健康专业委员会委员

    辽宁省医学会妇产科分会肿瘤学组副组长

    辽宁省抗癌协会妇癌专业委员会常委

    辽宁省抗癌协会生物治疗专业委员会常委

    中国实用妇科与产科杂志编委

    沈阳市铁西区政协委员

 

    癌症到底是一种什么样的疾病?癌症是多基因型疾病,是免疫性疾病,是老年病常见病,是一种心身性疾病和全身性疾病。癌症传统的三大治疗手段:放疗、化疗、手术,都存在很大的局限性,原因是治标不治本。目前生物免疫治疗作为癌症的第四大治疗手段已经提到日程上来。汤院士提出抗癌应该“消灭与改造并存”。消灭是传统的三大治疗手段,最后用生物免疫治疗来进行改造。最终我们希望能够达到免疫和肿瘤的平衡状态,及带瘤生存状态。

 

应该重视肿瘤综合治疗的辅助治疗

    肿瘤的辅助治疗包括肿瘤相关贫血、内分泌补充、心理调节和肿瘤患者的营养治疗。这些因素在人体的免疫调节中都有千丝万缕的联系,影响着免疫功能,进而影响着患者的预后。肿瘤的治疗就是补充和调节并用结合的手段。

 

国内外肿瘤相关性贫血及治疗现状

    肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血,是恶性肿瘤常见的伴随症状之一。原因一方面是肿瘤本身导致的,晚期肿瘤的消耗和骨髓转移毋庸置疑,妇科肿瘤很多患者首发症状即为出血。另一方面是治疗中所带来的贫血。手术技术的提高使得手术中出血越来越少,尤其是微创技术应用,子宫内膜癌和宫颈癌手术出血不是问题,但是卵巢癌失血仍然是一个严重问题。我院2013年1月-2014年12月卵巢癌初次手术前后患者92例血红蛋白情况分析,术前80%患者不贫血,术后有45%左右的患者达到了中度贫血程度。所以手术造成的贫血发生率较高,值得重视。除此之外,化疗和放疗也会导致相应贫血。

 

    2012年肿瘤相关性贫血中国百家医院调查,调查目的是了解中国各地肿瘤的基本分布情况,了解肿瘤相关性贫血的一系列情况和治疗状态。研究调查了8000多例患者,其中80%以上是化疗患者。研究显示,女性贫血比例高于男性。随着临床分期的增加,贫血的发病率逐渐增高,四期患者姑息治疗对贫血更加重视。化疗患者贫血发生率明显高于非化疗患者。研究中发现中度贫血患者治疗比例不足15%,重度贫血患者治疗比例不足50%,这是作为医生应该重视和加强的地方。国外文献报道肿瘤贫血患者治疗比例为46%,而我国不足4%。2014年欧洲最新调查,9个国家357名肿瘤学家、血液学家对化疗导致的贫血情况分析,使用组红素药物比例达到63%,使用铁的比率很低在30%左右,大部分口服补铁,静脉补铁较少。一半以上患者用补血来作为常规贫血治疗手段,甚至反复输血。在整个欧洲化疗导致贫血的患者中,有一半患者血状态得到了评价,而且化疗导致贫血的补充率很低。

 

化疗过程中贫血导致的危害

    贫血就要考虑输血,输血可导致血栓形成,导致化疗推迟;贫血后导致化疗无法正常进行,或化疗中出现厌食等;因为贫血或其他原因而导致不得不对化疗减量,临床上这样的患者比例很高。对肿瘤预后的影响,卵巢癌Hb在12g以上和以下对预后有明显不同;对宫颈癌来说,Hb13g以上和11g以下,3年的无瘤生存率和总生存率有显著差异。由此可见,贫血度生存率有明确的负面影响。贫血还对患者生活质量有影响,贫血最重要的症状是乏力,贫血的癌性患者疲劳症状更严重。

 

    化疗相关性贫血危害小结:促进肿瘤的进展,影响化疗,降低患者的生活质量,同时输血也会带来相应的风险。为了减少输血的比率和按期化疗,应该加强化疗导致贫血治疗指南的推广。

 

肿瘤相关贫血的临床实践指南

    把血红蛋白Hb小于11g作为贫血的标准。如果并不小于11g,但与其初始Hb相比下降高于2g以上,也作为贫血标准。依据患者有无明确的失血、缺铁等这些因素而做相应的对症治疗,如果没有这些因素,则可以做肿瘤相关性贫血的诊断。治疗上有两个推荐:一是使用组红细胞生成素这种药物,一是输血。这两种手段各有利弊。

 

    肿瘤相关性贫血的治疗——输血治疗:优点是起效快,迅速升高血红蛋白水平,可用于EPO无效的病人。卫生部规定,Hb≥6g/dl,原则上不考虑输血。但就妇科肿瘤来说,如果Hb<8g,化疗和放疗都不能进行,所以我们的原则是在放、化疗治疗中<8g/dl需要输血。但输血显著升高血栓风险,造成免疫抑制,导致免疫功能低下。因此ASCO建议在10g/dl以下用EPO。我国CSCO在6-10g/dl建议用EPO。

 

    EPO使用方法和剂量:10,000单位每周3次皮下注射。建议4-6周为一个疗程,4周是要检查血常规是否有效。任何情况下只要Hb>12g/dl就停止用药。临床上Hb在10-12g/dl就可以提前停药。因为EPO作用能力在原核细胞,使用药物后不会马上产生效果,需要加工过程,一般4周左右时间,所以4周左右评判是否有效。EPO并不是所有患者都有效,有效率大概60-70%,所以需要监测。在使用EPO同时要监测铁的状态,如果铁蛋白<800微克或转铁蛋白饱和度<20%,要进行静脉补铁。

 

    EPO弊端在于可能促进这几种肿瘤的进展,包括:晚期乳腺癌、宫颈癌、头颈部肿瘤、淋巴瘤、非小细胞肺癌。这个说法是根据8个随机对照的研究。但后续出现很多meta分析对上述8项研究进行反驳。NCCN对EPO的安全性建议:EPO对化疗相关性贫血最安全的,1,控制靶目标在10-12g/dl,可以防止过度红细胞生成引起的血栓事件;2,不用于单纯放疗相关贫血患者;3,EPO可用于姑息治疗策略的患者;4,对患者进行全面评价分析后再使用。

 

妇科肿瘤EPO贫血治疗的报导

    结论是EPO对宫颈癌化疗患者PFS、OS无影响,可以减少输血风险。宫颈癌根治性放化疗患者应用EPO治疗贫血维持Hb如果大于12g/dl,会缩短PFS、OS。

 

    使用EPO的要严格评价血栓的风险,放疗应比化疗更慎用EPO。子宫广泛切除后盆腔血供和动力学的改变,盆腔淋巴囊肿形成压迫,放疗后盆腔旧小脉管的闭塞。本身肿瘤患者的高凝状态。评价风险是要对血小板计数高的、D-FDP高、高领肥胖等进行评估。

 

    小结:EPO在肿瘤化疗中应用减少输血,提高患者生活质量。早期实用EPO(10g/dl)开始,患者更加获益。使用EPO时注意铁剂的补充,必要时静脉补铁。盆腔放疗患者慎用EPO。EPO使用前患者的血栓风险评价很重要。现有文献证明化疗患者使用EPO不增加血栓风险,不影响患者的PFS和OS。