盆腔器官脱垂( pelvic orgon prolapse，POP)常发生于老年女性，可严重影响患者的生活质量，随着人民群众对生活质量要求的提高，就诊患者不断增加。POP传统的修补手术，因患者自身组织的缺陷，术后较易出现复发。近年来以化学合成补片为主的新的手术方式在POP治疗中得到广泛应用，患者术后复发率明最下降，但化学合成补片的应用也带来了许多新的并发症，为此，美国FDA对其用提出安全警告。本文叙述盆底手术的常见并发症，并重点讨论盆底手术围术期减少并发症的处理。

 

1  盆底手术的常见并发症及处理

1.1一般并发症

1.1.1  出血和血肿  因盆底手术常需大量分离组织，创面较大，常可出现较多出血，穿刺器穿刺也可能损伤闭孔血管和阴部内血管，造成血管损伤出血，甚至形成血肿，所以出血和血肿形成是盆底手术较为常见的并发症。北京大学人民医院临床资料回顾发现，部分患者盆底重建术后血红蛋白明显下降，且与术中患者出血量不符，考虑与盆底手术对出血量估计不足以及盆底组织分离创面及穿刺路径中可能存在出血渗入组织间隙或于局部形成血肿有关。患者术后出血可给予止血药物，进行阴道无菌纱布迫止血，必要时可进行髂内动脉栓塞，如形成较大血肿，可行穿刺引流或血肿切开。

 

1.1.2  感染  因盆底手术常需经阴道进行，且移植物置入更易发生术后感染，发生率0~ 8%。病原体可以为革兰阳性和革兰氏阴性的需氧和厌氧菌。术后补片感染需取出整个补片，全身应用抗生素治疗，并根据细菌培养结果调整抗生素使用。

 

1.1.3  脏器和神经损伤  盆底手术因视野及操作空间有限，穿刺过程为盲穿，组织分离和穿刺过程有损伤脏器和神经的可能。分离阴道膀胱间隙或穿刺过程中如损伤膀胱可有排液、血尿等表现，可以酌情进行修补并保留尿管1周以上，如损伤严重不建议使用合成补片。分离阴道直肠间隙及穿刺过程中可损伤直肠，应常规进行肛查，术中发现损伤可及时修补。盲穿过程可能导致闭孔神经损伤，造成患侧下肢内收障碍，膀胱截石位时间过长也可导致腓总神经损伤，造成患足背屈障碍。如出现神经损伤，可予神经营养药物，观察患者恢复情况。

 

1.1.4  深静脉血栓形成  盆底手术的患者多存在年龄大（大于60岁）、手术时间长（大于45 min）、术后卧床时间长（大于72 h）、存在心肺等合并症（如心梗、1个月内心衰或肺炎、肺功能异常、下肢水肿、静脉曲张等），常为深静脉栓形成高度风险。如出现下肢静脉血栓，常需制动、抗凝，必要时放置腔静脉滤器。

 

1.2  补片并发症

 

1.2.1  补片暴露(exposure)、侵蚀排异(extrusion)  国际泌尿妇科学会( International  Urogynecological  Association，IUCA)和国际尿控协会(International Continence Society，lCS) 于2011年制定并发表女性盆底修补手术植入材料相关发症的标准化术语及分类系统，根据该系统，补片暴露是指修补植入材料显露在外，如通过分离的阴道上皮可见阴道补片突出；侵蚀排异是指修补植入材料从体内器官或织中逐渐排州。而侵蚀( erosion)因对临床发病程度的表述不清，建议停止使用。

    暴露和侵蚀排异是化学合成补片手术最受重视的并发症。其发生率在不同研究报道差异较大，多数文献报道为0~ 33%，一项包括11 785例患者的Meta分析统计后，补片暴露和侵蚀排斥的发生率为10.3%。补片暴露和侵蚀排异最常见于阴道壁，患者可出现阴道流血、排液等症状，如发生于其他部位和器官，则可出现其他相应临床表现。其临床处理需要根据不同患者补片暴露和侵蚀排异的部位、大小、症状等综合决定。一般地，小的暴露可以采取局部应用雌激素软膏并应用抗生素预防感染，大的暴露和侵蚀排异则常需手术切除暴露补片并再次缝合。罕见情况下补片也可以暴露或侵蚀排异至膀胱，一经证实需要手术切除暴露补片进行缝合，并预防瘘道形成。也有学者报道腹腔镜阴道骶骨固定术后便血，直肠镜检查发现补片暴露于直肠。

 

1.2.2  补片挛缩  补片挛缩常由补片周围组织瘢痕形成及收缩造成，研究报道补片平均缩小25%~ 40%。由于补片面积缩小，补片挛缩可以导致盆腔器官脱垂复发，也可因继发的阴道壁局部张力过大，产生排尿疼痛、排便疼痛、性交疼痛等症状。对于有疼痛症状的补片挛缩患者，可应用止痛药物、局部使用激素或注射抗炎药物。如症状仍然严重需手术剪开连接补片的吊带减张。

 

1.2.3  术后疼痛  盆底手术后可出现慢性盆腔痛，其发生率为1.9%~ 24.2%，经闭孔尿道中段悬吊带术后腹股沟和大腿疼痛发生率可高达40%。对于术后疼痛的患者，可先予抗炎药物治疗，如疼痛无缓解，需手术移除补片。

 

1.2.4  术后泌尿系症状  盆底手术后可出现尿频、尿急和尿潴留，其发生与尿道解剖学结构改变、异物反应等有关。术后膀胱活动过度症(OAB)患者可予口服药物治疗，尿潴留患者可留置尿管，常可缓解，必要时需要剪开吊带。

 

2  减少并发症的围术期处理

        围术期处理对于减少盆底手术并发症有重要意义，有许多相关临床分析及处理，可以分别归类为下述四个方面。

 

2.1  术前患者方面的准备  患者方面包括患者年龄、配偶情况、合并症情况、对手术和麻醉的耐受情况，以确定手术方式。对于老年、合并症严重、手术耐受程度差、配偶去世的患者可考虑进行LeFort手术；对于相对年轻的患者应慎重选择化学合成补片的盆底重建手术。雌激素缺乏、生殖道萎缩严重、既往手术瘢痕、合并糖尿病、使用甾体类药物和吸烟患者术后较易出现补片暴露和侵蚀排异。Kaufman 等发现年轻、性生活活跃的患者术后也较易出现补片暴露和侵蚀排异。术前尿动力学检查也有助于除外部分不适合进行盆底手术的患者，以避免患者术后发生严重的尿潴留。术前口服阿司匹林患者应停药2周以上，以减少出血和血肿形成。

 

2.2  补片的选择  盆底手术移植物具有不同来源（合成补片和生物补片）、不同编织方式（单股编织和多股编织）、不同孔径、不同柔韧性等。补片的类型和大小与补片暴露、感染密切相关。有学者根据补片孔径等将补片进行分型    ，，I型为单股编织大孔（补片孔径> 75μm）聚丙烯补片，Ⅱ型为单股编织微孔（补片孔径< 10 μm）聚丙烯补片，Ⅲ型为多股编织补片，Ⅳ型为被覆生物学材料极微孔补片（孔径<1μm）。I型补片孔径大，利于巨噬细胞、成纤维细胞和血管穿过补片，可以减少感染和促进组织生长，并且其聚丙烯密度小，异物反应轻、组织相容性好，从而减轻补片挛缩。Ⅱ型补片孔径允许细菌穿过，但巨噬细胞难以穿过，易于感染。Ⅲ型补片有< 10 μm的空隙，利于细菌在此复制，感染机会增加。所以I型补片较适合应用于盆底手术。许多学者对不同类型补片在盆底手术中的应用进行探讨，证实Ⅱ型及Ⅲ型补片术后暴露明显高于I型补片，也有学者对Ⅳ型的硅包被聚酯补片进行探讨，结果感染机会增加，补片暴露增加。除补片类型外，还有学者对没有穿刺器的mesh补片进行临床研究，术后随访1年，也出现补片暴露现象。关于医生修剪成型补片的效果存在争议，但一项Meta分析结果提示，医生修剪成型补片进行盆底手术既安全义廉价。总之，目前各种改进的合成补片均存在感染和补片暴漏的情况。

 

2.3  术中的注意事项  术者应充分明确盆底的解剖，了 解各个手术步骤与正常解剖的关系，以免在穿刺过程中直接损伤膀胱、直肠、血管和神经。术中在分离组织和穿刺之后应及时观察尿色和进行肛查，以便及时发现可能出现的损伤。手术技巧在减少盆底手术并发症中具有重要作用。水分离有助于减少膀胱和直肠的损伤。分离阴道壁的过程中勿过度分离耻骨后和坐骨棘侧方，以免损伤血管造成较大量的出血。术中分离阴道壁的过程中，应尽量注意保证分离的阴道壁组织要有足够的厚度，不要使分离的阴道壁组织过薄和组织缺血，以免影响阴道壁组织的修复，造成补片暴露。许多学者认为通过缩短切口长度以及无张力地缝合切口可以在最大程度上降低补片暴露和侵蚀排异几率。也有研究提示补片暴露患者常常存在补片折叠现象，所以充分铺平和固定补片，以避免补片折叠，也有利于减少补片暴露。关于盆底重建手术是否可以同时进行子宫切除等其他手术，也存在争议，有学者认为同时切除子宫会使得补片暴露机会明显增加，但也有研究认为术中切除子宫与补片暴露无明显关系。有学者研究发现脱垂手术同时进行抗尿失禁手术增加患者合并症发生的机会(OR=1.61)，但也有学者通过8年的随机对照研究证实，同时进行脱垂修复手术和抗尿失禁手术不增加补片相关并发症的发生机会。放置吊带后，需使其处于无张力状态，以免影响神经和肌肉，并造成慢性盆腔痛及排便疼痛。阴道部分闭合术中应适度保留一定宽度的双侧通道，以充分引流，减少闭合术后感染的发生。

 

2.4  术后的处理  由于盆底手术患者常为高龄女性，且手术时间较长，膀胱截石位可因压迫造成下肢静脉回流障碍，术后卧床时间长，所以盆底手术患者多为下肢深静脉血栓形成的高危患者，由于深静脉血栓形成可直接影响患者术后恢复，甚至因肺动脉栓塞而威胁患者生命，所以预防血栓措施在患者同手术期处理中非常重要。临床上可常规采取梯度加压式弹力袜、下肢循环驱动泵等物理措施进行预防，对于没有出血高度风险的患者也可采用低分子肝素抗凝。有移植物的患者，因移植物的存在容易发生感染，且发生感染后常需再次手术取出移植物，在外科疝修补手术中对无菌要求非常严格，盆底手术则因阴道为有菌环境，预防感染则很重要，尽管一般认为术前消毒液浸泡补片对预防感染无效，但术前阴道准备、术中消毒阴道，以及注意无菌操作对预防感染均有意义，且盆底修复患者建议使用广谱抗生素预防感染的发生。老年女性盆底手术后，阴道壁切口由于患者雌激素的缺乏，愈合能力较差，容易出现补片暴露等情况，可在术后常规应用雌激素软膏，以促进切口愈合。

 

        总之，盆底手术有多种并发症，通过围术期处理各方面的准备和处理，可以减少并发症的发生，提高疗效，改善患者生活质量。

 

参考文献（略）