一个多世纪前,医学鼻祖希波克拉底曾经预言:“医学干预首先必须尽可能无创伤,否则,治疗效果可能比疾病的自然病程更差”。进入21世纪,以生物医学、器官移植与微创治疗为标志的变革正在为现代医学打开崭新格局,改变着临床医疗的思维方法。微创理念、微创技术与微创治疗已经广泛融入外科学治疗的各个领域,妇科学也迎来了一个崭新的微创时代。现如今,微创意识已经成为妇科临床的共识,微创诊疗已经成为各级医疗机构的常规项目,以宫腔镜为代表的经自然腔道手术和传统腹腔镜为主体,其它的如:单孔腹腔镜、免气腹腹腔镜、微型腹腔镜、机器人腹腔镜等微创手术也在逐步成为新世纪妇科医师的必备技能。

 

    一、内镜诊疗的特点与临床应用

 

    微创伤环境下的诊断与治疗是在治愈疾病的同时最大限度减少对患者的治疗创伤。与传统开放性手术相比,微创手术以其创伤小、出血少、对脏器干扰小、患者痛苦轻以及术后恢复快等优势,大幅度提高了临床疗效。作为微创手术的代表,宫腔镜与腹腔镜在妇科临床已得到广泛应用,成为当今妇科常见多发疾病的主流诊疗模式。

 

1、腹腔镜诊疗的特点与临床应用

 

微小的腹壁切口孔道和密闭的手术内环境,彰显了腹腔镜手术的诊断与治疗优势。腹腔镜手术通过微型长杆状器械延伸了临床医师手臂的操作范围,借助镜体的放大作用清楚辨认解剖层次与血管分布,减少术中出血量与邻近脏器损伤。

 

腹腔镜在诊疗妇科急腹症方面(异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转/破裂等)以其直观观察病灶与镜体的放大优势能够快速、准确的诊断与鉴别诊断,不仅为患者赢得救治时间,也避免了开放式手术造成的巨大创伤,故已经成为妇科急腹症的首选诊疗方式。在诊疗各类输卵管疾病与卵巢良性肿瘤方面,无论是输卵管造口与粘连整形的“保管”治疗,还是卵巢囊肿剥除与粘连分离术中的功能保护,腹腔镜的放大效应和微型器械的精细操作,也是提高手术疗效、实现器官保护的前提。以病变范围广泛、病理类型多样、临床体征不特异的子宫内膜异位症与子宫腺肌病,腹腔镜能够全面观察盆腹腔病变分布,进行AFS分期,剥除卵巢囊肿、切除/消融病损腹膜以及深部病变结节等,同时评估影响患者生育的因素与疾病复发的潜在风险,为后续治疗提供可靠的参考依据。对于子宫肌瘤,这一妇科常见多发疾病的保留器官与生理生育功能治疗,腹腔镜施术因其安全有效性与微小创伤,已经成为大多数肌瘤患者的首选治疗方案;对于多发和特殊部位肌瘤,腹腔镜手术也是经验丰富施术者的选择。同时,腹腔镜子宫肌瘤消融、子宫血管阻断等新型治疗方法也使子宫肌瘤的治疗丰富多样。

 

2、宫腔镜诊疗的特点与临床应用宫腔镜可以直接检视子宫腔内的生理与病理变化,其具有定位取材,多点活检;不易漏诊微小内膜病灶的优点;宫腔镜手术能够切除宫腔占位病变,恢复宫腔正常形态,治愈各类宫腔病变,且不影响卵巢内分泌功能,使不能耐受开放手术和不愿切除子宫的女性患者获得治愈机会。现如今,宫腔镜手术广泛应用于诊断与治疗各类子宫腔占位病变、异常子宫出血、不孕不育以及子宫畸形等疾病,大量临床观察显示其在治愈病变的同时能够有效保留与保护患者的器官与生育功能,被誉为经自然腔道手术的典范。

    

    二、内镜诊疗技术在妇科恶性肿瘤方面的应用

 

    内镜手术应用于恶性肿瘤的诊断和治疗正在逐渐成熟。微创时代,妇科恶性肿瘤的治疗已经从传统的局限于肿瘤治疗与延长患者生存时间逐步上升到提高患者生存质量与维护患者健康状况的更高层次,提倡微小创伤与保留器官-生理生育功能已经成为恶性肿瘤患者人性化治疗的重要内涵。 

 

    对早期宫颈癌(I A2~ⅡA期)实施完全腹腔镜下的盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫、广泛子宫切除术、保留植物神经功能的广泛子宫切除术以及保留生育功能的根治性宫颈广泛切除术(包括腹腔镜联合阴式手术、全腹腔镜下广泛宫颈切除术)等微创治疗,已逐步在妇科临床开展普及;即使在宫颈癌晚期,通过腹腔镜对盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫进行手术预分期,对于精确评估腹膜后淋巴结状况、避免影像学检查的假阴性结果等均有积极意义,故已经成为指导晚期宫颈癌后续治疗的探索性选择;与此同时,通过腹腔镜手术进行的盆腔脏器切除、卵巢移位和在其引导下的间质性辐射物植入等操作,也在晚期宫颈癌治疗中发挥着作用。纵观近20年来宫颈癌手术方式,将完全腹腔镜实施的广泛子宫切除术、开腹广泛子宫切除术以及机器人操作的广泛子宫切除术进行对比分析,结果发现,三种手术对早期宫颈癌的治疗效果基本相当同,与开腹手术相比,腹腔镜手术与机器人手术术因其出血量少、输血率低、术后感染少、住院时间明显缩短等优势而更为凸显。腹腔镜手术已被列入2014年美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)宫颈癌诊治指南,在病例选择合适的前提下,腹腔镜治疗宫颈癌的结果是令人满意的。

 

    与宫颈癌相比,腹腔镜在子宫内膜病变和内膜癌治疗中的应用更为普及。一项区域性回顾研究显示,通过腹腔镜治疗子宫内膜病变的手术占比已从2002年的20%上升至2009年的83%2013年一项来自德国的针对128家医疗机构进行的问卷调查结果显示,腹腔镜技术在子宫内膜癌及宫颈癌诊治中的应用已经明显超过开腹手术,并且在子宫内膜癌治疗中以82%的占比优势超过宫颈癌(占比为54%)。腹腔镜微创治疗的日渐普及,使手术疗效也备受关注。一篇纳入了8项随机对照研究(包括3644例患者)的Meta分析表明,子宫内膜癌的腹腔镜分期手术患者的总生存率、无瘤生存率、围手术期死亡率、复发率与开腹手术不相上下;腹腔镜手术组盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除的数量与传统的开腹手术差异亦无统计学意义;但腹腔镜手术组术后并发症率明显低于开腹手术。在美国妇科肿瘤学组(Gynecologic Oncology Group, GOG)进行的一项前瞻性、随机对照研究中,2616例子宫内膜癌患者被随机分组接受腹腔镜和开腹广泛子宫切除术,随访两组患者的5年无瘤生存率差异无统计学意义;对于晚期子宫内膜癌的手术治疗,传统腹腔镜、机器人腹腔镜或开腹手术的疗效、术后无瘤生存率以及总生存率之间的差异亦无统计学意义。当然,无论开腹手术与腹腔镜手术,均需要医生具备良好的专业训练、娴熟的操作技巧和丰富的临床经验才能保证治疗的安全与有效。

 

    在腹腔镜广泛深入子宫内膜癌治疗的同时,宫腔镜直视下的子宫内膜癌的诊断与保留生育功能的治疗探索也在悄然兴起。宫腔镜手术能够全面观察子宫腔内膜,定位取材,避免传统诊断性刮宫的遗漏,直视病灶并能定位切除,降低药物治疗负荷,增加内膜逆转率,使年轻、尚未生育的子宫内膜癌患者保留生育能力。研究数据表明,宫腔镜在早期子宫内膜癌治疗中病变完全缓解率可达100%,妊娠成功率为33%66%,复发主要出现在特殊类型病变与后续治疗不当的病例中。尽管报道病例有限,但已经看出宫腔镜手术在子宫恶性肿瘤诊断与治疗中的价值。

 

    腹腔镜治疗卵巢交界性肿瘤的分期手术已取得较好的效果。在晚期卵巢癌和复发性卵巢癌的二次探查评价以及初次或再次减瘤手术中也均有报道。但是,腹腔镜在卵巢恶性肿瘤治疗中的全面推广目前尚缺乏证据支持,关键是缺乏大样本的随机对照研究数据。尽管已经有不少总结腹腔镜在卵巢癌分期手术中的安全性的研究,和其能够达到与开腹手术相同的无瘤生存率和总生存率的报道,但是,由于研究例数少、缺乏随机对照等原因,目前仍然不能对腹腔镜手术与开腹手术治疗卵巢癌(FIGO I期)的优劣及风险做出评价。即使在卵巢癌的诊疗指南中也对腹腔镜分期手术持谨慎态度,腹腔镜卵巢恶性肿瘤的分期手术仍需要前瞻性、大样本、随机对照与临床循证研究。

 

    腹腔镜在阴道癌、外阴癌治疗中的广泛阴道旁组织切除术和部分阴道切除加盆腔淋巴结切除术等治疗方式,与开放性手术相比,无论手术时间、出血量和术后住院时间均有明显优势;尤其是对于浸润性外阴癌的腹股沟区淋巴结切除,腹腔镜手术能够避免传统开放手术中皮肤切口大、皮下组织破坏多、皮肤血供严重受损等弊端,避免发生腹股沟区切口愈合不良或长久不愈的并发症,使微创手术的治疗优势受益临床。

 

    三、内镜手术在生殖内分泌领域的应用

 

    妇科生殖内分泌主要涉及与月经、绝经及不孕不育相关的疾病、以及辅助生殖技术相关的问题。随着临床诊疗方法的多样化,微创技术与内镜诊疗已在女性生殖内分泌领域得到应用并成为独立的诊疗手段。

 

    宫腔镜介入功能失调性子宫出血(简称功血)的诊断,克服了传统诊断性刮宫、子宫输卵管造影以及B超声检查不能直接观察子宫腔和子宫颈管黏膜的局限,以其能够准确评估异常子宫出血的原因和排除子宫内膜癌变等优势,被纳入中华医学会妇产科学分会内分泌学组、中华医学会妇产科学分会绝经学组颁布的《功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)》,成为功血的常规诊断方法。宫腔镜子宫内膜去除手术,因其经自然腔道施术,腹壁无切口,保留器官,不影响患者内分泌功能等优势,为药物治疗无效、年轻、不愿接受子宫切除的功血或

单纯月经过多患者开创了新型的治疗途径。第一代子宫内膜去除手术TCRE对功血的手术治愈率达到75%91%;第二代计算机控制下的整体子宫内膜破坏方法,以冷冻、射频、微波等为代表的子宫内膜去除手术,手术治愈率达86%97%,目前已经逐渐取代子宫切除成为功血患者的首选外科治疗方法。子宫切除术虽然可永久解决月经出血,但具有丧失器官、影响患者内分泌功能的弊端,并且手术风险大、术后并发症率高、术后恢复时间长;子宫内膜切除/消融可以替代子宫切除作为月经过多和宫血的手术治疗方法。

 

    不孕不育症患者的子宫-输卵管因素评估是进行针对性治疗的重要依据。宫腔镜与腹腔镜在发挥各自诊疗优势的同时,联合施术对于探究不孕不育的病因病理,具有独有的临床诊疗优势。腹腔镜可在直视下对盆腹腔形态进行全面评估,核实影像学(造影)检查的准确性,评价输卵管结构、功能及其与周围器官的关系,判断输卵管梗阻及功能受损的程度,并且发现临床漏诊的盆腔疾病等;联合宫腔镜输卵管插管治疗、输卵管镜的介入与使用以及腹腔镜直视下的粘连分离、病灶切除、输卵管整形等输卵管通畅治疗,既是对于病损严重的输卵管进行切除或间质部结扎,避免盆腔病变对子宫腔内环境的影响,也是增加辅助生育成功率的具体措施。

 

    腹腔镜在内分泌紊乱疾病中的诊疗作用也已得到肯定。多囊卵巢综合症(PCOS)是女性内分泌紊乱的代表性疾病,一线治疗是以克罗米芬为主的促排卵药物。近年来,随着对PCOS发病机制的认识,以腹腔镜卵巢打孔为二线治疗的手术方案适用于对克罗米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查、随诊条件差和不能进行促性腺激素治疗监测的患者[建议选择体质指数( BMI)34 kg/m2LH>10 U/L,游离睾酮水平高的患者]。其通过“破坏产生雄激素的卵巢间质,间接调节垂体-卵巢轴,使患者血清LH及睾酮水平下降,增加妊娠机会”。腹腔镜卵巢打孔术的治疗优势:①创伤小、出血少、恢复快,盆腔粘连发生率低;②同时对盆腔情况进行相应治疗;③增加对药物的敏感性,有助于恢复自然排卵;④降低PCOS患者的自然流产率;⑤降低卵巢过度刺激(OHSS)及多胎妊娠发生率;⑥可重复治疗。

 

    四、我国妇科内镜领域的发展现状

 

    在我国,开展妇科内镜手术起步虽晚,但发展迅速,经过近十年的应用与推广,正以星火燎原之势应用到妇科疾病诊断治疗的各个领域。正确理解微创的治疗内涵,掌握技能技巧与规范操作,严格手术适应证,及时处理施术过程中出现的问题,是保证妇科内镜手术循序渐进、健康发展的关键。

 

     200010月郎景和院士领导的中华医学会妇产科分会妇科内镜学组成立,拉开了我国妇科内镜学习培训与推广普及的帷幕。十多年来,相关培训课程与学习班如雨后春笋般遍及各地,内镜手术也在各级医院迅速开展。面对当前内镜技术在妇科临床的应用现状,如何加强医师的培训,规范化开展内镜手术,避免盲目仿照和生搬硬套,引起“微创变为巨创”的后果,就必须进行从基础理论到临床实践系统全面的学习和训练,在掌握基础理论的前提下,从观摩手术、模拟操作、动物实验逐步过渡到临床施术,内镜医师的成长过程更需要经验的积累与技能技巧的学习提高。现如今,中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组已发表了《妇科宫腔镜诊治规范》与《妇科腹腔镜诊治规范》;国家卫生和计划生育委员会也出台了《妇科内镜诊疗技术管理规范》与《四级妇科内镜诊疗技术目录》等系列文件,对开展Ⅳ级妇科内镜手术的医疗机构制定了相应的管理要求,实施Ⅳ级妇科内镜手术医师的规范化培训也在有序开展。所有这些,都将有力推动我国妇科微创医疗的规范化发展,提高我国的妇科微创水平,促进我国与发达国家微创领域诊疗的接轨。