子痫前期是妊娠期特发、常见的并发症。重度子痫前期，尤其是早发型重度子痫前期由于发病早，母体病情发展快，并发症重，新生儿孕周小、出生后并发症多、存活率低，常伴发较高的母儿病率及病死率。国内对孕产妇死亡的评审提示与孕产妇死亡相关的三大延误为就诊延误、交通延误、医疗保健机构延误。近年来，我国各地区对孕产妇死亡的监测和分析显示孕产妇死亡原因除产科出血外，重度子痫前期占很大一部分。因此，将重度子痫前期孕产妇转运至医疗条件更好的、可以提供新生儿重症监护(NICU)及器官支持治疗条件的医疗单位，可使母胎能得到更好的监护，有效地控制母体疾病，延长孕周和减少早产，并可在分娩时为孕妇和新生儿提供优质的医疗服务，有能力和条件对无法避免的早产儿进行更好的监护和治疗。及时、有效、安全的转运可以明显改善高风险胎儿的预后，改善围生结局，降低孕产妇和围生儿的病死率。

 

1 定义

 

转运是根据病人病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程。通俗地讲，转运即转诊。转运包括院内转运和院间转运。院内转运包括将患者转至其他科室(放射、CT等)检查或治疗，急诊室转至病房，不同科室之间的转运等。院间转运是指医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。

 

在发达国家，为了充分利用医疗资源院间转运包括正向转运和逆向转运，即根据患者病情的需要由一级医院转至二级或三级医院，病情好转后再由三级医院转去二级或一级医院。目前国内危重症患者的院间转运主要包括由转诊单位运送患者至上级医院的被动式单程转运和由上级医院主动到转诊医院将危重症患者接回治疗的主动式双程转运。

 

转运涉及三级转诊制度，它是指根据《医疗机构管理条例》对医院功能的划分和任务的界定，结合患者病情诊治需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间转院诊治的过程。国外危重症患者的转运主要是从社区医院转运到区域医疗中心或专科治疗中心。在国内，私人医院、一甲医院、二甲医院的医疗条件有限，设备不足，缺乏重症监护人员和仪器，需要转运到三级专科医院进行必要可靠的诊疗。

 

重度子痫前期患者的产前转运主要包括患者风险评估转运指征、转运前患者评估、转运过程中患者监护、转运人员的组成、转运的器械药品准备、转运过程中相关文档记录及转运到达后交接等方面。

 

2 重度子痫前期转运指征

 

重度子痫前期患者转运的指征主要包括需要转科治疗或目前医疗单位不能提供相应的治疗。非医疗原因的转运包括当地没有足够的重症监护设备和医护人员，或需要送回患者家乡或回国等。关于重度子痫前期，尤其是早发型重度子痫前期患者院间转运指征目前我国尚未见规范化的统一标准。重度子痫前期的转运指征应包括母体和胎儿两个方面。母体方面：血压控制不满意、子痫、胎盘早剥、脏器功能损害(持续不缓解的头痛、视力障碍、肺水肿、上腹痛、胎盘功能明显降低、急性肾功能衰竭、肌酐生高、肝功异常、DIC、血小板减少、HELLP综合征)。重度子痫前期的胎儿转运的指征为：有证据提示胎儿宫内慢性缺氧(胎心监护显示延长或变异减速、短变异<3bpm、脐动脉舒张期血流缺失或反向、BPS<6分、两次Manning评分≤4分)、估计胎儿体重小于第5百分位数、胎儿生长受限经治疗2周后无改善、严重的胎儿生长受限伴或不伴羊水过少。Zee-man等对美国两年间483名孕产妇转运情况的前瞻性分析指出，宫内转运的患者中重度子痫前期是其重要指征。

 

3 转运前的准备和评估

 

转运前危重症患者病情严重程度的评估及转运时机的选择是影响患者预后的重要环节。转运前对重度子痫前期孕产妇进行充分的病情评估可以降低转运途中恶性事件的发生率，减低病死率及并发症发生率。转运前应将病人可能出现的、潜在的或尚未察觉的生理紊乱，可严重影响呼吸、循环功能的情况，在基层医院进行积极处理，待病情基本稳定，经家属同意后方可转运。在转运前做好充分的评估，并使患者的生理状态最优化，以确保最佳的转运结局。对于重度子痫前期患者的转运前评估应同时围绕母体和胎儿两个方面。同时根据目前病情，评估是否需要转运、能否耐受转运、转运途中可能出现的风险。

 

重度子痫前期患者的转运前评估重点为母体病情严重程度、胎儿宫内状况以及是否临产的三方面评估。包括母体：意识情况，生命体征(包括血压、心率以及血氧饱和度等)和体格检查，转运前注意患者的意识状态，有无精神亢奋，膝反射有无亢进，并常规给予硫酸镁预防抽搐及镇静治疗；转运前维持患者血压在140～150／90～100mmHg(1mmHg=0.133kPa)为宜；维持血氧分压(PaO2) ≥70mm-Hg以上，血氧饱和度>0.92～0.95，注意肺水肿情况，必要时给予面罩给氧。胎儿宫内状况评估：转运前注意患者的胎动主诉，可行胎心监护及彩超脐血流检查对官内胎儿进行评估，早期发现胎儿窘迫并给予必要的宫内复苏。对于重度子痫前期同时伴有先兆早产时要进行临产检查，包括：评估宫缩、宫颈开张和胎膜的情况，给予必要的宫缩抑制剂，同时注意排除胎盘早剥。

 

对于可能迅速恶化并且无法在转运途中实施积极干预治疗的疾病应属转运的禁忌证，包括：患者意识不清、脑血管意外、严重的心肺功能损害、重型胎盘早剥、反复子痫抽搐等引起生命体征极不平稳的情况，应就地处理或预处理，对症支持治疗如使用硫酸镁控制抽搐、血管活性药物降压等。待病情平稳后再决定是否转运。我们之前的研究表明，重度子痫前期孕产妇转运前病情不稳定者病死率(28.87％)较稳定者(3.90％)明显升高，且转运前病情不稳定者24h内病死率也明显升高。因此，在转运前使重度子痫前期患者的生理状态对稳定，病情处于相对稳定状态，可以改善此类患者的围生期结局，同时避免患者病情不稳定时转运引起不必要的不良结局。

 

4 转运过程中的监测

 

重度子痫前期患者转运中的检测为整个转运过程的关键。转运中一方面要对患者本身进行病情和生命体征的监测，以保持治疗的连续性，达到基层医院与三级医院间的无缝连接；另一方面，转运中要重视对胎儿宫内监护，如有胎儿宫内缺氧的证据或者临产宫口开全，可以考虑就地分娩，要求转运车具备分娩室的功能，使之形成移动的产房。转运中的监测重点为控制子痫抽搐，早期发现和处理胎盘早剥以及早产临产。(1)子痫控制：转运过程中由于环境的改变，患者意识及血压会发生相应的改变，在做好血压控制的前提下要注意患者意识的改变，转运中维持剂量硫酸镁的持续滴注(1～2g／h)，用输液泵控制速度，每15min检查一次生命体征，最好进行可持续性心电监护，一旦发生子痫抽搐，则进行相应的控制子痫处理。① 避免孕妇抽搐中可能发生的损伤，如舌咬伤。② 控制抽搐：25％硫酸镁10mL加于20％葡萄糖液20mL中，缓慢静脉注入，5～10min推完，续之以硫酸镁2g／h静脉滴注，同时应用有效的镇静药物如地西泮。③ 防止误吸。④吸氧。⑤左侧卧位。⑥记录抽搐持续时间。⑦抽搐后，评估宫缩、阴道流血、子宫疼痛、腹痛和胎心率等。(2)胎盘早剥：重度子痫前期患者容易发生胎盘早剥，同时转运过程中对患者的搬运以及患者血压的变化都使胎盘早剥的发生风险增加。因此，转运过程中要注意患者主诉的变化(下腹痛及阴道流血)，体格检查注意子宫张力及宫缩的情况，监测胎心率改变也可提示胎盘早剥的发生。转运中一旦高度怀疑胎盘早剥，应给予积极的处理。应观察阴道出血情况多普勒多次听胎心，或持续胎心监护，给予抑制官缩、吸氧、补液等宫内复苏处理，做好紧急手术的术前准备，并尽快赶往转运目的地或就近医院紧急处理，以及通知预接收医院做好相关检查及抢救的准备。(3)早产临产的监测：注意患者宫缩、宫颈开张和胎膜的状况，可以通过调节宫缩抑制剂来控制宫缩，如宫口开全，应停车，做好阴道接生的准备，遵循无菌操作原则，发挥转运车移动产房的功能，进行紧急接生，并做好预防产后出血及子痫抽搐的风险。但应最大限度避免在转运途中分娩。

 

5 参与转运的团队

 

院间转运包括单程转运和双程转运，2002年英国伦敦发布的危重症转运指南指出，选择单程或双程转运取决于患者的病情及接收医院是否有转运团队等情况。而对英国转运系统的研究提示，不论是有计划的转运还是紧急转运，通过专门培训的转运团队均可以降低病死率和并发症发生率。我们认为无论是单程转运或双程转运，参与重度子痫前期转运的人员应该包括接受子痫前期抢救专门训练的医护团队。美国危重症协会建议至少由两名医护人员陪同一例患者。我们认为转运的人员中至少应包括对重症子痫前期抢救很熟悉且可完成急诊剖宫产的高年资医生和高年资的助产士，建议转运小组配备一名新生儿医生，以备可能出现的转运途中紧急分娩。而对于生命体征不稳定的患者，转运中应该由一个专业复苏的重症医学专家陪同，转运团队的组成取决于患者的诊断和当地的医护水平。有证据显示，如果由专门的护送团队担任重症患者的院间转院，则转运的质量将大大提高。

 

6 重症患者转运的仪器设备和药品

 

在转运途中有必要进行连续的监测，可以提高安全性。监测的参数应与急诊室的监测参数相同。救护车的设备至少需要有便携式的心电监护仪，可显示心电图、动脉血氧饱和度、血压等；监测体温；使用电子胎心宫缩监护仪对胎儿进行监护；输液泵。在某些患者中需要监测中心静脉压。各种装备需要有足够的电池电量，并有备用电池可用。转运需要配备的药物包括：硫酸镁、吗啡、地西泮、冬眠一号(氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg)、酚妥拉明、拉贝洛尔、葡萄糖注射液、生理盐水、缩宫素、血管活性药物、利多卡因、复苏药物以及可进行急诊剖宫产的手术包。

 

7 转运过程中相关文档记录

 

转运过程中的文档记录体现转运的质量。转运的文档记录包括：患者一般资料、相关检查结果、转运前相应诊疗记录、转运前病情评估记录、转运指征、转运途中病情监测、病重及病危告知书及转运相关文档记录。在转运相关文档记录中，很重要的一项是相关法律文档，如知情同意书等，是反映医生对患者处理及与患者沟通的重要凭证。目前国外相关文献未见分析文档不全的报道，可能由于国外的转运体系相对完善，转运前有相关检查表等⋯。因此，完善重度子痫前期孕产妇转运过程中的各项记录能更好地体现转运质量，有利于转运医院双方对病情的理解，提高转运的安全性，增加患者及其家属的满意度。

 

8 转运到达后的交接

 

重度子痫前期患者患者转运到达目的地后，要向转入医院就患者病史、转运指征、转运前病情评估情况、转运途中的患者病情变化、生命体征、胎儿宫内状况改变以及转运途中处理等以详细的文书形式交接及汇报。

 

总之，对重度子痫前期患者实现安全、及时、高效的转运是改善母儿结局、降低孕产妇及围生儿病死率的重要方法。