[摘要] 目的 探讨针对卵巢低反应不孕症病例应用黄体期促排卵治疗方案的临床效果。方法 将2016年3月至2017年7月在本生殖医学中心接受IVF/ICSI-ET治疗的卵巢低反应患者纳入本次研究，共86个周期，在同一月经周期的不同阶段取卵，对比微刺激方案下卵泡期促排卵同黄体期的效果差异。结果 黄体期平均获卵数、窦卵泡数、hCG日P、LH水平以及卵裂率、周期取消率指标均优于卵泡期（P＜0.05），11例微刺激方案下黄体期促排卵所获冷冻胚胎移植中生化妊娠5例，临床妊娠4例，临床妊娠率36.36%，胚胎种植率31.43%。结论 黄体期促排卵在卵巢低反应患者中的应用是一种新的思路和方法，可使周期取消率降低，所获卵泡及可移植胚胎数量明显增加，提高了临床妊娠的几率，建议在临床治疗中推广应用。

关键词：黄体期促排卵；不孕症；卵巢低反应；体外受精-胚胎移植；临床疗效


卵巢低反应患者因无法在促性腺激素应用之后获取令人满意的卵泡数量和质量，造成周期取消率及妊娠失败率均较高的局面［1］。临床医师针对这一情况采用了多种治疗方案进行干预，其中黄体期促排卵因用药简单、不受月经周期影响等特点引起关注［2］。本文即针对此促排方案对卵泡获得数及妊娠结局的影响展开研究，并报道如下。


1资料与方法

1.1 临床资料 

将2016年3月至2017年7月在本生殖医学中心接受IVF/ICSI-ET治疗的卵巢低反应患者纳入本次研究，共86个周期。存在夫妻双方染色体异常、全身性疾病以及精神障碍者不予采纳［3］。遂在同一月经周期的不同阶段取卵，对比微刺激方案下卵泡期促排卵同黄体期的效果差异。凡成功取卵之后所得的可用胚胎均予以冷冻保存，行择期冻融胚胎移植。本次研究方案完全符合本院伦理协会的相关规定，患者均知情同意。


1.2方法

1.2.1 卵泡期促排卵  行微刺激方案，于月经周期的第2～3天予以克罗米芬（CC）口服，每天剂量为50～100mg，直至取卵日。于月经周期第6～8天起视卵泡生长情况每天注射75～150IU的促性腺素（Gn），对卵泡发育情况及血清雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）以及孕酮（P）水平进行严密监测，待主导卵泡直径达18mm及以上时，肌注1万U人绒毛膜促性腺激素（hCG）诱发排卵，32～36h后于阴道超声监视下穿刺取卵。以男方精子质量选择具体的授精方式［4］，并遵行本中心操作手册进行各项错操作。18h后查看受精情况，在卵裂期评估胚胎优劣，可用胚胎进行冷冻保存。


1.2.2 黄体期促排卵  以微刺激方案取卵之后行B超监测，若卵巢内仍有直径＜12mm的小卵泡，无论1个还是多个，均于取卵当日即继续应用促排卵药物CC，至hCG注射日，当卵泡直径＞14mm起每日注射150UHMG，若主导卵泡直径已达17mm，则肌注1万UhCG诱发排卵，32～36h后再次于阴道超声引导下取卵。


1.2.3 冻融胚胎移植  视患者情况选择人工或自然周期进行子宫内膜准备工作，针对内膜厚度≥8mm者应用黄体酮以实现内膜转化，转化后第4天接受冻融胚胎移植，14d后抽血化验β-hCG，结果≥20mIU者提示为生化妊娠，21d后行阴道超声检查，宫内可见孕囊及原始心管搏动确定为临床妊娠，继续提供黄体支持但应逐渐减量直至孕12周［5］。


1.3 统计学方法  以SPSS18.0作为数据解析之统计学标准，计量资料hCG日性激素水平等均以“x±s”来表述，计数资料优质势胚胎率、受精率等则以“[n（%）]”描述，检验方法分别采用t检验和c2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。


2结果

2.1 纳入研究病例的基本情况分析  本组所纳病例均在卵泡期和黄体期进行了两次取卵，女患者年龄26～49岁，平均（37.24±5.43）岁；不孕时长1～16年，平均（5.41±1.87）年；其基础LH水平0.52～16.34IU/d，平均（6.24±3.13）IU/d；FSH水平1.58～17.64IU/d，平均（8.49±3.32）IU/d；E2水平5.64～239.41pg/ml，平均（42.68±16.89）pg/ml。


2.2 各阶段获卵情况分析  黄体期平均获卵数、窦卵泡数高于卵泡期，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。


2.3 不同阶段hCG当日性激素水平对比  黄体期E2水平、P水平均高于卵泡期，LH低于卵泡期，P及LH数据差异有统计学意义（P＜0.05），E2水平两者相较，差异无统计学意义，见表2。


2.4 各阶段促排卵实验室指标对比  黄体期卵裂率、周期取消率优于卵泡期（P＜0.05），其他指标近似，差异无统计学意义，见表3。


2.5 FET结局分析  此次共有35个周期实现了冷冻胚胎移植，其中有11例为微刺激方案下黄体期促排卵所获冷冻胚胎移植，其中生化妊娠5例，临床妊娠4例，临床妊娠率36.36%，胚胎种植率31.43%。追踪随访，4例临床妊娠者皆已平安生子，婴儿健康（2男2女）。


3讨论

关于卵泡的发育机制，传统观念［6-8］认为在1个月经周期内卵泡的募集和发育只有一批，最终仅有优势卵泡发育成熟，其他的则均闭锁凋亡。这一理论在很长一个阶段指导着辅助生殖技术向着卵泡期促排卵这一方向行进。近期有学者［9-11］提出新的卵泡发育理论，认为在一个月经周期内可有2～3波卵泡发育，从黄体期时卵泡募集即已发生。这一理论为黄体期促排卵治疗提供了理论基础，并在临床实践中得以证实。在本次研究中，黄体期促排卵方案总获卵数、平均获卵数、总MⅡ卵数以及窦卵泡例数等均高于卵泡期。得出这一结果可能与黄体期所获卵泡在卵泡期已然受到Gn刺激有关，待到卵泡期取卵之后，剩下的小卵泡得到了较大的生存空间进而发育较快［12］。故黄体期所获卵泡数有所增加，基数大的情况下优质胚胎的获得率也相应提高，为患者胚胎移植奠定了基础［13］。卵泡期hCG日LH水平较黄体期高，而P却低于黄体期，究其原因或为黄体期较高的孕激素水平对LH分泌产生了抑制，从而有效避免了LH峰值对卵母细胞的影响，降低了卵子早排的风险［14-15］。


本次研究结果亦证实，于黄体期促排卵阶段卵裂率、优质胚胎率均高于卵泡期，周期取消率则低于卵泡期。说明，在卵泡期促排卵阶段若未成功获取卵母细胞，可在黄体期继续促排卵以获得，使周期取消率得以降低，最大限度的提升了患者获取优质胚胎继而临床妊娠成功的可能。


此次研究中有11例为微刺激方案下黄体期促排卵所获冷冻胚胎移植，其中生化妊娠5例，临床妊娠4例，临床妊娠率36.36%，胚胎种植率31.43%。说明，黄体期促排卵在卵巢低反应患者中的应用切实可行，不仅为其提供了更多的卵泡数，更争得了最大化的受孕机会。但由于该样本数量有限，期待大样本临床研究进一步深入。


参考文献

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来源：当代医学 作者：王延春