【摘要】产科是一门实践性强、应急性高、对团队合作要求高的临床医学。在患者安全性要求更高的今天，产科医生需要通过模拟训练来提高临床操作技能和团队合作能力以应对各种急危重症。现对SimMom模拟人在产科医师培训中的研究进展进行讨论。


【关键词】病人模拟； 医院，教学； 产科

【Abstract】Obstetrics is the field requires strong practical skills, high adaptability and team collaboration. At present, as patient safety is more emphasized, so that it becomes more and more necessary for obstetricians to improve their clinical skills and team collaboration of emergency and severe disease by simulation training. This article mainly reviews the research progress of SimMom simulator in obstetrician training．

【Key words】Patient simulation; Hospitals, teaching; Obstetrics


产科学是一门实践性很强的学科，也是高风险临床科室之一。分娩虽然大多时候是一个生理过程，但由于分娩机制的复杂性和不可预见性，妊娠合并症和并发症的存在以及现有技术的局限性，使整个分娩过程中随时可能出现各种急危情况，因此对产科工作者的识别诊断能力、操作能力和团队合作能力都提出了更高的要求。同时，随着患者自我保护和维权意识的增强，使传统教学方法陷入窘境，因此临床教学方式必须要有所改变，特别是产科教学。为了培养医学生和低年医师的临床操作技能，探索现代产科技能培训模式十分必要。


医疗模拟培训(medical simulation training)是指借助各种模拟手段，从环境、设备、诊断、治疗等全方位模拟出临床工作的真实场景，使学习者在无风险的条件及环境下，进行临床教学及实践活动。尤其对于产科而言，模拟人的出现很大程度上解决了教学难题，为产科教学开启了新篇章。目前，在产科临床应用中使用较为广泛、应用前景最好的模拟孕产妇是SimMom模拟人。


SimMom模拟孕产妇是将高级生理驱动仿真技术与仿生学技术结合的高仿真全身互动型模拟人。盆腔有女性内生殖器官模型，可以模拟分娩的步骤，又可以在模拟人身上表现出各种真实的生理参数以及疾病特征，并对所给予的各种治疗措施(药物、操作等)做出反应，可模拟产前、产时、产后过程与各种紧急状况，使得教学内容丰富多彩，不但有利于提高学员的学习兴趣及产科医师操作技能和应对危急重症的能力，完善危重孕妇和新生儿抢救体系，还有更重要的一点是能增强他（她）们面对患者时的自信心。近年来，随着模拟人技术的飞速发展，模拟教学越来越多地应用于产科医师的培训工作中。


一、SimMom 模拟人在医学生产科

教学中的应用效果

利用SimMom模拟人，学生可以运用所学的理论知识完成孕妇基本体格检查、实验室检查和分娩过程中产程的观察与处理；同时教师还可以通过调整计算机设置，在产程中穿插各种异常情况，如各种异常的胎心监护、宫缩乏力、活跃期停滞、第二产程延长、产后出血、胎盘残留等，让学生灵活运用所学知识，更好地融入到临床实践中。


Deering等[1]评估在产科轮转的两组学生，一组在轮转开始时接受了妊娠基本过程的模拟教具训练，另一组接受的是没有模拟教具的传统产科教学，结果发现接受模拟训练组的学生在各项考核中成绩均优于传统教学组，如宫高腹围测量、放置胎儿头皮电极、人工破膜、四步触诊、宫内压力测量导管放置等[2-3]。


二、SimMom模拟人应用于住院医师

规范化培训、专科医师培训教学

医学毕业生成长为合格的临床医师，需要经过住院医师规范化培训等的毕业后医学继续教育。规范化培训除了培训医德医风、政策法规、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流能力以外，更重要的是提高临床诊疗能力，使其达到能够独立、正确、规范地处理临床常见问题，为今后具备处理复杂疑难问题的能力奠定基础。


1. SimMom模拟人在正常分娩教学中的应用:

由于分娩机制中大部分“适应性机转”在体内完成，无法直接观察到，整个过程的讲授抽象不易理解，一直是产科教学的难点。SimMom模拟人可生动形象地展示整个分娩过程，伴随宫缩自动进行分娩机制的演示，通过产程图辨别分娩的不同产程阶段并可加以调节；胎心率、宫缩可在监测仪中呈现；软件可以方便快捷地设置胎儿生命体征、宫缩频率、强度及产程进展情况，方便教学。Dayal等[4]的研究指出，与传统教学相比，经过模拟训练的医生不论在胎头娩出的控制、脐带绕颈的检查、胎盘娩出技巧、软产道检查等方面的技术掌握都优于传统教学的医生。


2. 模拟人在异常分娩助产教学中的应用:

模拟人在异常分娩助产训练中的应用也同样得到很好的效果,如胎头负压吸引术、头位产钳术、臀位助产术等。Dupuis等[5]利用BirthSim进行了关于模拟产钳训练的研究。初级产科医生经过第一次模拟训练后，产钳放置的位置、方向、曲线与高年资的医生相比差距均很大，但经过反复训练后，其熟练、准确程度很快就接近高年资医生，模拟人应用于产钳助产技术培训的优势显而易见。Eskander等[6]运用模拟器培训胎头吸引术的规范操作，认为模拟培训作为胎头吸引术的教学也是行之有效的方法。


模拟人应用于臀位助产培训也卓有成效。2006年，Deering等[7]将参与研究的住院医师随机分为两组，一组使用模拟人进行臀位助产的训练，另一组使用传统教学方式培训作为对照组，模拟训练组与对照组分别使用标准臀位助产情境给予测验，结果发现，模拟训练组的总体评分和处理分娩的安全性评分均显著性高于对照组 (P=0.01)。


 3. 模拟培训在剖宫产技术培训中的应用：

剖宫产是产科最常见的手术，是产科医师需要掌握的最基本临床技能之一。将剖宫产模拟器运用到模拟培训中，通过反馈式的学习使培训医生能够更快地掌握剖宫产术基本技能。Vellanki和Gillellamudi[8]将培训医生分为两组，实验组(12名)在教师的监督下用模拟器训练，对照组(13名)由带教老师进行讲解和演示。实验结束后，所有参与者填写调查表，进行自我评量。结果发现，91%实验组的医生能够轻松掌握剖宫产的步骤，100%的医生能够胜任剖宫产助手工作，并能准确的认识腹部解剖层次，明显优于对照组。Vousden等[9]的研究也证实了模拟培训的有效性。他们在实验中设计了3个分娩模拟情景，难度依次增加，实验结束后对剖宫产模拟器效果（如真实性、是否有用等）进行可视疼痛评分(visual analog scale, VAS)。分娩情景1的成功分娩率100%、情景2成功分娩率为90%、情景3成功分娩率为67%。


三、模拟培训在产科急危重症救治

和团队建设中的应用

1. 产后出血的模拟培训：

产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是产科危急重症中最常见的并发症，由于PPH病因的多样性、重合性、病情的复杂性以及医生经验的缺乏，对PPH的处理存在一定缺陷，因而在我国由PPH 所致的孕产妇死亡中，至少有一半是可避免的。由此可见，建立一套长效、规范、多学科联合的产后出血防治培训体系，加强产科医师处理PPH的模拟培训，对于降低PPH产妇死亡率具有重要意义。 Kerbage等[10]的研究表明，86%的住院医师表示自己在独立面对PPH时无法正确处理，90%的人表示需要加强练习。Deering等[11]指出，45%的医生无法在5 min内快速做出正确的处理决定，将近一半的人在药物剂量或给药途径等问题出现错误，在经过模拟培训后，对PPH的处理水平、反应能力均明显优于传统教学。模拟培训在预防PPH方面同样效果显著，经过培训后的医师所处理的产妇PPH发生率明显降低，大出血比率降低一半余[12-13]。


2. 羊水栓塞的模拟培训：

羊水栓塞是一种罕见的、难以预测的、灾难性的产科特有的临床综合征，在孕产妇死亡排序中居第1～3位[14]。由于羊水栓塞的病因及发病机制尚不明确，发病无预测性且起病迅猛，早期识别和快速高效的团队流程化抢救是减少不良结局的关键。羊水栓塞的发生率在世界范围内为1/80 000～1/8 000[15]，因而仅靠积累临床经验抢救羊水栓塞显然不够，更需要加强模拟培训，通过模拟培训建立起一个反应迅捷、高效、多学科组成的快速反应团队。Bolden等[16]组织产科、麻醉科、新生儿科医生和护士进行了羊水栓塞抢救模拟演练，通过情景模拟学习，使医生对产妇发生羊水栓塞时的急救流程有了全面的了解，增强了实际操作能力，提高了判断力和应急能力，同时在模拟演练中发现并避免了抢救过程中较易发生的错误，减少了不必要的时间浪费，如心脏骤停时及时行心肺复苏，无效则需在产房行“5 min即刻剖宫产”。通过模拟演练，提高了快速诊断基础上的多学科、团队流程化救治羊水栓塞的能力，为患者及新生儿争取宝贵的抢救时间，最大程度减少母儿不良结局的发生。


3. 肩难产的模拟培训：

肩难产的发生是产科一个不可预测的紧急情况，虽然发生率仅0.2%～3%，但常引起较为严重的母婴并发症，能够在模拟器上练习，熟练掌握肩难产的处理至关重要[17]。利用SimMom模拟人做充分的会阴切开，然后采用下列几种助产方法之一或连续使用几种手法（如McRobert′s手法、耻骨上加压法、旋肩法、膝肘卧位法）反复模拟练习，与对照组相比，仅仅经过2 h模拟培训后，住院医师处理肩难产的能力，包括胎儿娩出时间、操作手法与整体表现，均得到显著提高(P=0.008)，模拟培训组在8个月后再次测试中仍然具有明显的优势[18]；而且高端模拟人的培训效果明显高于低端模拟人[19]。还有研究显示，接受经阴分娩模拟培训可减少肩难产及新生儿臂丛神经损伤的发生率，肩难产综合征的发生率由30％降至10.6％，肩难产引起臂丛神经损伤的发生率由10.1％降至4.0％(P<0.001)[20-21]。


4. 子痫前期及子痫处理的模拟培训：

子痫前期和子痫患者可有发生脑出血、脑栓塞、肝破裂、胎盘早剥等严重并发症的倾向。Fisher等[22]将参与研究的住院医生随机分为３组，第１组接受传统课堂讲课的培训，第２组在传统讲课基础上增加了情景模拟训练，第３组只有模拟训练，结果发现只接受模拟训练的住院医师训练结果明显高于没有接受模拟训练的住院医师，而既接受模拟训练又接受传统讲课的住院医师，训练效果明显高于只接受模拟训练的住院医生。此外，医生对硫酸镁的应用方法和应用时机掌握得更好[23]。


5. 宫内治疗和新生儿复苏的模拟培训：

全球每年约有814 000例新生儿死亡是由出生窒息导致，因此在产科临床工作中除了加强产前检查，预防和治疗并发症、加强产时监护、提高新生儿复苏成功率也非常重要。Rovamo等[24]通过对比应用SimBaby培训及原有培训方法发现，应用SimBaby培训的医护人员新生儿气管插管及心肺复苏技能考核成绩明显高于对照组。基于模拟教学的新生儿窒息复苏培训能够很好地提高医护人员的新生儿复苏技能。


 此外SimBaby还可以应用于先天性膈疝治疗。先天性膈疝是发生在横隔的解剖缺损，严重的患儿可能因为严重肺发育不良而导致出生后无法存活，生理学研究发现闭塞胎儿气管有利于胎儿肺发育，目前的治疗方法是胎儿镜下行腔内球囊气管闭塞术，Windrim等[25]已经开始尝试利用模拟人在胎儿镜下行腔内球囊气管闭塞术训练，但其效果有待进一步评估。


四、模拟培训在产科超声培训中的作用

 近年来随着生物科技的发展，已经将超声技术整合至SimMom模拟人中，这无疑为产科医生提供了简单易用且高度逼真的超声培训工具。2013年，Burden等[26]对18名没有经过正式培训的产科学员进行超声培训，他们被给予5个不同超生模块进行妊娠晚期生长数据的测量，结果表明，超声学员第1次测量双顶径(biparietal diameter, BPD)、枕额径(occipito frontal diameter, OFD)、股骨长度(femur length, FL)平均值与专家对照组相比差异显著，第1次测量头臀径(crown-rump length, CRL)所花费的时间明显增加(P<0.001)，经过模拟训练后，学员测量数据的准确性和完成时间均接近专家的测量效率。此外，更多的软件程序将被开发出来应用于对死胎、葡萄胎、异位妊娠、胎儿畸形等项目的筛查，以不断提高超声医师的诊断能力。


五、模拟培训在降低产科并发症中的作用

1．降低头位助产并发症：

Dupuis等[27]运用胎头模拟器测验各级医师判断胎先露位置的准确性，发现住院医师错误率30%，主治医师错误率34%，其错误常常是将胎头位置判断过低，87.5%的住院医师和68%的主治医师评估的胎头位置偏低，这种错误的判断增加了高位阴道手术器械助产分娩的应用，因而增加了患者会阴裂伤、会阴血肿、新生儿头皮损伤、头皮血肿的风险，而胎头模拟器在教学培训中的应用，显著性降低了此类产科并发症的发生。


2．提高对紧急情况的反应性和快速处理的正确性：

应用SimMom能够提高医生快速处理分娩紧急情况的反应性和正确性。Siassakos等[28]在回顾性队列研究中发现，医师经过模拟人培训后，从发现脐带脱垂到成功分娩的时间从25 min降至14.5 min，大大降低了新生儿并发症的发生，改善了预后。


3．提高急救的准确性和有效性：

通过模拟产科危急情况的课程训练，能够找出在临床实践中常犯的错误，提高急救的准确性和有效性。Maslovitz等[29]使用高端模拟人与一般模拟人分别设计4种产科紧急状况：子痫、产后出血、肩难产和臀位牵引。采取参与反馈式模拟培训，通过观看处置过程的录像与讨论事先提交的处置列表，找出常出现的错误，包括：（1）产后出血产妇送达手术室的时间过晚（82%）；（2）不熟悉前列腺素治疗子宫收缩乏力的指征（82%）；（3）心肺复苏技术不熟练（80%）；（4）肩难产治疗记录不完整（80%）；（5）处理弥散性血管内凝血不及时（66%）；（6）在处理肩难产与臀位牵引时，没做会阴切开术（32%）。其中18名受训者在培训6个月后又被邀请重新进行测验，结果显示，无论在培训刚结束还是6个月之后的测试，所有人的得分都大幅提高。由此可以看出，通过情境模拟培训能够避免临床实践中常见错误的发生，从而降低应急情况下并发症的发生。


4．提高多学科团队的协作能力：

通过模拟培训可减少产科危急重症抢救过程中的团队配合失误。在产科急危重症救治的过程中，多学科的团队协作至关重要，多项研究结果指出，提高对患者救治能力的关键，不是只注重提高个人技术，更是要注重提高整个团队的协作能力，如提高沟通能力和完善抢救流程。对于一些医护人员，即便掌握了抢救产后出血的技能，但由于对于患者病情评估、团队协作及患者安抚方面经验不足，也将严重影响抢救的临床效果[16]。然而这种能力的培养，单靠日常工作中遇到的病例及抢救很难达到，通过SimMom模型分组模拟演练，学员根据情景设计进行角色分工，相互协作，通过反复训练找出抢救过程中存在的问题且不断改善，使其在临床面对产后出血、新生儿窒息及子痫的抢救能够顺利有序地完成，继而提高抢救效率，减少严重并发症的发生。


六、SimMom应用于模拟培训的优势与劣势

 如上所述，SimMom不仅可以针对医学生接诊病人、问诊、查体、临床操作、有创检查进行相应模拟培训，针对低年资医师、护士、助产士进行基本临床操作技能的培训，同时还可以用于高年资医务人员进行肩难产、产后出血、产钳助产等各种助产技能以及急危重症抢救团队协作的培训。因为模拟培训具有无风险、可计划、可重复等优势，所以模拟培训在提高操作技能的同时，还能够锻炼与病人、家属及医务人员间的沟通交流能力、应急能力和团队、学科间协作能力，增加其处理急重症患者的信心，减少临床医疗差错和纠纷的发生。

     

虽然SimMom模拟人仿真性很高，并且能够有效提高医护人员的临床基本技能，培养敏锐的思维及快速反应能力。但是，它毕竟只是简单的人机对话，只能按照设定的程序进行模拟教学，与操作者之间缺乏语言和情感交流，容易忽略对患者隐私的保护，患者真实的阳性体征也无法完全模拟，因而还需要强化与患者间沟通能力的训练，以弥补模拟人教学的不足。

     

总而言之，医学模拟培训在产科已经得到广泛应用，改善了传统的培训模式，有效地提高了产科医务人员的操作技能，培养了敏锐的思维及迅速决策的能力。模拟培训在我国尚处于起步阶段，但有着广阔的发展空间与深度发掘的潜力，需要致力于产科教育的人士，努力将其推广，并逐步与国际接轨，提高我国产科临床培训的教学水平。


参 考 文 献（略）

张晓菁, 王谢桐. SimMom模拟人在产科医师培训中的作用[J/CD]. 中华产科急救电子杂志， 2016， 5(4): 232-236.