杨欣教授:2018年异常子宫出血的回顾与展望

作者:杨欣 单位:北京大学人民医院 来源:中国妇产科在线 编者:
2019-1-30 阅读

月经异常是妇科常见的内分泌疾病,功能失调性子宫出血(dysfunction uterine bleeding,DUB,功血)的定义通常指由下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调引起的子宫出血。由于DUB不能全面的描述各种原因的月经异常,2005年华盛顿会议达成的国际共识,定义异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)为任何偏离正常月经频率,周期,经量以及经期的子宫出血,建议使用AUB取代DUB。国际妇产科联盟 (FIGO)2007 年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识,2011年重新定义AUB为月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项出现异常的源自子宫腔的异常出血,需排除妊娠和产褥期相关出血,不包含青春发育前和绝经后出血,需排除妊娠和产褥相关的出血;同时又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN 系统,统一用词,用以指导临床治疗及研究。


2014年由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组也发布了“异常子宫出血诊断与治疗指南”,重点为(1)引进 FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”;(2)梳理AUB病因诊断治疗流程。 经过近年来对于AUB概念的推广与理解,越来越多的临床医生和患者更加关注AUB的诊断与治理。


1.目前我国关于正常月经和月经周期的定义与FIGO的定义不同


定义正常月经和月经周期应该基于以下参数:月经的规律性,频率,经量和月经出血的持续时间。


表1 FIGO推荐的育龄女性正常月经参数的限定[3,4]


中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组2014年制定了“异常子宫出血诊断与治疗指南”,其定义的正常子宫出血(月经)与AUB术语与FIGO的育龄女性正常月经参数的限定的范围不同,详见2[5]


表2 正常子宫出血(月经)与AUB术语的范围


2.AUB相关术语


AUB是描述任何偏离正常月经或正常月经周期模式的总体术语,涵盖了全部症状。慢性AUB:在过去6个月中大多数时间存在月经量、周期和频率异常的子宫腔出血。不需立即处理。急性AUB:突然发生的大量出血,需要立即处理以预防进一步的失血。可单独出现,也可出现于慢性AUB的基础之上。


经间期出血(Intermenstrual bleeding,IMB):有清晰的周期规律、在可预期的月经之间出现的出血,包括随机出现的出血和每个周期固定时间出现的出血。按出血的时间可分为卵泡期出血(postmenstrual spotting)、围排卵期出血(periovulation spotting)、黄体期出血(premenstrual spotting)。


3.AUB的特征


AUB关键的特征是月经的规律性,频率,月经量和经期。在经量异常中FIGO使用月经过多(Heavy menstrual bleeding,HMB)的术语描述月经过多,为过多的月经失血量,影响到女性身体、情绪、社会活动及物质生活质量,可单独发生也可与其他症状一同发生。其通常与复杂症状相关联,包括多变的盆腔痛和躯体症状。国外的研究显示,约有1/3的女性存在月经过多,但就诊率并不高,相反因为月经少就诊的人群较普遍。目前中国尚缺乏基于中国人群的大数据研究。FIGO定义月经量少(Light menstrual bleeding):这个疾病基于患者的主诉,只有很少涉及病理,通常是一种文化疾病,常发生在认为多的红色出血是健康表现的人群中。

4. AUB病因分类及2018FIGO分类的修订


2010年11月FIGO正式接受了非妊娠育龄女性AUB病因的PALM-COEIN分类系统。其命名基于每个疾病首字母缩写[子宫内膜息肉(Polyp),子宫腺肌病(Adenomyosis),子宫肌瘤(Leiomyoma),恶变和癌前病变(Malignancy and hyperplasia),凝血障碍(Coagulopathy),排卵障碍(Ovulatory Disorders)子宫内膜原因(Endometrium),医源性因素(Iatrogenic),未分类(Not Classifed)]。其中PALM组存在可以用影像学技术和(或)组织病理观察到的结构异常,COEIN组不存在上述结构异常。


2018年FIGO对于PALM-COEIN分类中的某些诊断进行了修订,包括AUB-A使用B超诊断的标准,AUB-L分型如何进行鉴别诊断。AUB-C不再包括由于药物如(继发于华法林或肝素等抗凝药)所致的AUB,现在的分类属于AUB-I。AUB-I目前定义包括各种原因导致的AUB,包括服用干扰排卵的药物导致的稀发排卵和无排卵,在2011版 的分类属于AUB-O。


5. 目前在AUB诊治中存在的问题


月经的正常与否确实是女性生殖内分泌功能是否正常的晴雨表,在中国很多女性认为月经多代表了生殖功能旺盛,有很好的排毒作用,在门诊经常见到因为阴道炎,宫颈炎来就诊而发现贫血的患者,她们对于月经过多缺乏认识,也不能准确判断月经量的多少,还有一些患者因为体检发现贫血而就诊于血液科,并不知晓或不认为月经过多会导致贫血,即使了解了自身有月经过多并且发生了贫血,也并不积极或不接受药物治疗,或者对治疗的依从性很差。相反因为月经量的减少,或稀发担心卵巢功能衰退而比较重视。


对国内的医生而言,也存在对AUB月经过多导致的贫血重视不够,尤其是月经规律的患者,很少关注患者的月经量。对于急性出血在紧急止血后,对于长期无排卵(AUB-O)导致的子宫内膜癌风险增高的危害认识不足,而且有些医生过度及反复使用诊断性刮宫进行止血和治疗,诊刮后不送病理,或对病理回报子宫内膜增生未建议患者药物治疗。对于所有的AUB的治疗都缺乏长期管理AUB的理念。对于月经过多及AUB-O的患者,不敢推荐使用短效口服避孕药进行急性止血及周期调控,过度担心激素类药物如短效口服避孕药的副作用,及对生殖功能的影响。


基于目前的问题,中华医学会妇产科分会绝经学组又制定了“围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识”,中华医学会妇产科分会内分泌学组牵头制定了“排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南”,这些指南和共识将规范中国的妇产科医生,对于AUB进行规范的诊断与治疗。


【专家简介】杨欣,主任医师,教授,博士生导师,主要研究方向妇科内分泌和女性盆底功能障碍。从事妇科内分泌工作20余年,对中老年妇女的保健,尤其是绝经后妇女激素补充治疗、绝经后骨质疏松症的防治研究,青春期及更年期子宫异常出血,原发性及继发性闭经,性分化与发育异常的处理与预防有独特的见解和丰富的临床经验。


社会兼职:
中华医学会妇产科学分会委员会委员,中华医学会妇产科分会盆底学组委员,中华医学会妇产科分会绝经学组委员,中华医学会老年分会骨代谢疾病专业学组委员,中国医师协会妇科内分泌专委会学术委员会主席,中国妇幼保健协会妇科内分泌专业专家委员会常务委员,白求恩妇科内分泌专项基金委员会副主任委员。中国优生优育协会理事,中国整形美容协会女性生殖整复分会常务理事,中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖保健学组副组长,中国医药协会妇科专业委员会常务委员,中国研究型医院学会妇产科学专业委员会常务委员,北京市女医师协会妇产科专业委员会常务委员及女性盆底疾病学组组长,国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌分会委员会委员,中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会常务委员,北京中西医结合学会更年期专业委员会副主任委员。

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