病例
　　患者21岁，孕1产0，因“停经32+6周，反复咳嗽2个月，发热1个月”于2011年4月10日收入我院。患者孕前在制鞋厂工作1年，2011年2月初因受凉后咳嗽5 d，伴发热，体温最高39.0 ℃，无咳痰，后感腰痛、尿频、尿痛、排血尿伴血块，持续约1周，就诊于江西某县中医院，考虑“上呼吸道感染、急性肾盂肾炎、中度贫血”，予静脉药物治疗3 d（具体用药不详），同时口服补血药物至今，3 d后症状无好转，转入江西某市医院，超声检查示“双肾积水，未见结石”，查肾功能血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN) 6.5 mmol/L，血肌酐（creatinine, Cr）133 μmol/L，治疗6 d后症状改善出院。出院2 d后反复咳嗽至今。2011年3月2日因发热、疲乏就诊福建省某市医院，查血常规示“白细胞11.60×109/L，中性粒细胞89.10%，血红蛋白80.0 g/L”，诊断“发热原因待查”。予“抗炎”治疗后好转。5 d前咳嗽加剧，发热39 ℃，就诊我院门诊，口服中药治疗后体温正常。1 d前因不规则下腹痛伴发热就诊，拟“先兆早产、发热原因待查”收入院。入院查体:体温37.9 ℃，血压117/58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏97次/min，呼吸24次/min，血氧饱和度100%，神志清，贫血、消瘦，右侧中、下肺部呼吸音稍低，双肺未闻及干啰音及痰鸣音，肺底少许细湿啰音。腹膨隆，肝脾触诊不满意，右肾区叩痛（+），左肾区叩痛（+），浮肿（-）。腹围78 cm，宫高25 cm，胎位枕左前，胎心率140次/min，先露头、浮。阴道检查：宫口开0.5 cm，先露棘上2+cm。入院查血常规回报：白细胞12.72×109/L，中性粒细胞92.3%，血红蛋白73.0 g/L。尿常规示白细胞(+ +)、红细胞(+ + +)、尿蛋白(+ +)。肾功能：BUN 14.03 mmol/L，血Cr 299.1 μmol/L，尿酸482 μmol/L。肾脏超声：双肾弥漫性病变、双肾积水、双侧输尿管扩张。胸部平片：双肺野弥漫性粟粒为主稍高密度影，肺野略呈毛玻璃样，两侧中上肺野病灶相对更多，病灶密度、大小及分布相对较均匀（图1），考虑急性粟粒性肺结核可能。肺CT片：病灶边界显示更为清晰，仍然以粟粒病灶为主（图2）。

 

图1 患者胸片图。 双肺野弥漫性粟粒为主稍高密度，肺野略呈磨玻璃样，两侧中上肺野病灶相对更多，病灶密度、大小及分布相对较均匀

 

图2 患者胸部CT图。 病灶边界显示更为清晰，仍然以粟粒病灶为主（箭头）
 

　　入院后修正诊断：（1）孕1产0，孕33周宫内妊娠左枕前位。（2）急性粟粒性肺结核。（3）双肾梗阻性病变，泌尿系结核可能，肾功能不全。（4）先兆早产。（5）中度贫血。请结核病专科、呼吸科及肾内科会诊，鉴于患者病情严重，建议终止妊娠。于4月11日18:00行米索前列醇片引产，4月12日5:00患者临产，10:10顺利分娩一男婴，出生体重1665 g，Apgar评分1 min 9分，当日下午患者转结核病医院。结核病医院进一步行痰及尿液找抗酸杆菌阴性，尿液培养未检出细菌，痰培养为正常菌群，痰结核菌DNA阳性（2.19×103 copies/ml），考虑急性粟粒性肺结核诊断明确，结合患者有肺结核病史，有尿频、尿痛、血尿临床表现，尿液检查示无菌性脓尿，肾功能示BUN、Cr均异常升高，肾脏彩色多普勒超声示双肾弥漫性病变、双肾积水，经抗菌治疗无效，故符合临床肾结核诊断标准，入院后诊断：（1）急性粟粒性肺结核。（2）肾结核。（3）孕32周引产术后。予异烟肼片+利福平胶囊+吡嗪酰胺片+盐酸乙胺丁醇片四联抗结核治疗，病情逐渐好转，5月2日转回当地医院（四川某医院）继续治疗。

 

讨论
　　妊娠合并结核病是严重影响母婴健康的慢性传染性疾病，以肺结核为主，肺外结核约占妊娠结核10%[1]。妊娠合并肺、肾结核临床较少见，容易引起漏诊、误诊，且造成不良预后。

　　结核菌通过呼吸系统感染使人患肺结核病，还可以由肺部病变通过血液或淋巴系统播散到人体的各个脏器，引起肺外结核。妊娠合并结核病，由于缺乏特异性临床表现，且孕期容易被其他病症所掩盖，容易误诊漏诊，延误病情，若处理不及时，严重时可危及母婴安全。因此，重视妊娠合并结核病的诊治，及早发现，积极处理，可以改善母婴结局。
 
1. 妊娠与结核病之间的相互影响：

　　（1）妊娠对结核病的影响：妊娠期全身脏器负担加重，消耗能量增加，免疫功能下降；加之雌激素水平增加易引起肺间质水肿，使上呼吸道黏膜充血肿胀，易发生呼吸道感染。甲状腺激素分泌增加，新陈代谢增加，致使血中胆固醇升高，有利于结核分枝杆菌生长繁殖。妊娠晚期子宫增大限制腹式呼吸，以胸式呼吸为主，增加肺脏负担；加之产后腹压骤减，横膈下降，肺组织突然膨胀，均可使近痊愈的结核病重新出现活动或恶化。妊娠期肾上腺皮质激素分泌显著升高，毛细血管通透性增加，T淋巴细胞活性降低，使机体内结核菌易于经淋巴扩散至呼吸系统，或引起血行播散[2]。（2）结核病对妊娠的影响：结核病严重危害孕妇及胎儿健康。结核病使妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、阴道出血和难产等发生率增加[3]。由于机体抵抗力下降，容易发生结核分枝杆菌血行播散，致使病情加重，严重者可导致孕产妇死亡。孕妇在产前、产时或产后均有将结核传染给胎儿的潜在风险，引起围产期感染。活动性结核病由于发热、消耗及营养不良等则可能引起流产、早产、胎儿生长受限、死胎等。
 

2. 妊娠合并肺、肾结核的临床表现：

　　妊娠合并肺、肾结核的临床表现与非孕期相似，如慢性咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛、尿频、尿痛、血尿、低热、乏力、食欲不振、盗汗、消瘦等。妊娠期及产褥期有下列情况出现时，应考虑合并结核病的可能：(1)出现畏寒、发热、咳嗽等症状,经抗菌及对症处理2周以上无好转。(2)午后低热、夜间盗汗等症状。(3)原有肺结核和肺外结核史，且未接受系统正规治疗。(4)有肺结核密切接触史，并出现发热、盗汗和咳嗽等症状。(5)结核菌素试验近期阳性者[4]。本例患者反复咳嗽2个月，发热1个月，期间伴腰痛、尿频、尿痛、血尿，BUN、Cr升高，双肾积水，辗转多家医院，仅按照上呼吸道感染、急性肾盂肾炎予以“抗炎”治疗，失去最佳治疗时机。入我院后认真询问病史，并请结核病专科、呼吸科及肾内科会诊后，诊断妊娠合并肺、肾结核，制定治疗方案，及时终止妊娠，产后转结核病医院进一步治疗。该患者有呼吸系统、泌尿系统症状长达2个月，经抗炎治疗无效，由于诊治医师临床思维局限，对病情缺乏综合分析，导致误诊误治。因而当临床遇到孕妇有反复咳嗽、低热、消瘦、尿频、尿痛、血尿等症状，经抗炎治疗无效时，应重视查找原因以排除结核病的可能，并完善相关辅助检查以明确诊断。
 
3.妊娠合并肺、肾结核的辅助检查：

　　结核病的各种诊断手段特异度和敏感度不同，建议联合使用增加其准确性。痰培养是诊断肺结核的金标准，尚可用作药物敏感试验及菌型鉴定，能有效的指导临床。临床怀疑结核病的孕妇在权衡利弊后可考虑胸部X平片检查，美国国立辐射防护委员会、美国妇产科医师学院及美国放射学学会共同指出：孕期X射线是相对安全的，单次X线摄片检查不会对胎儿造成损害，胎儿暴露于5 rads以下的吸收剂量并不增加胎儿的畸形及丢失[5]。胸部平片检查对发现肺内病灶的部位、范围、性质、有无空洞，具有重要意义。痰涂片抗酸染色方法虽然阳性率仅为50%～80%，但是方法简单、经济、无创、可多次进行，国际防痨和肺病联盟(the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，IUATLD)及世界卫生组织均推荐3次法进行痰涂片检查，即取当日、当晚及次日晨深咳后痰标本以提高阳性率[6]。结核杆菌聚合酶链反应及核酸探针技术，因其快速、灵敏故可及早指导诊治。结核菌素试验呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病几率高，对诊断结核病有参考价值[7]。肺外表现的患者应该尽可能获取可疑感染部位标本如痰液、脑脊液、胸腔积液、浅表淋巴结等作结核分枝杆菌检查，并行相应部位的影像学检查以协助诊断。本例患者住院期间行胸部X平片检查、双肺CT、双肾超声、痰培养、痰及尿液找抗酸杆菌、痰结核杆菌DNA检查，虽然有的辅助检查呈阴性结果，但联合检查结果仍提示结核病。因此可疑结核病时，不宜局限于个别检查，以免假阴性结果影响诊断。
 
4. 妊娠合并肺、肾结核的治疗：

　　(1)一般治疗包括加强营养，补充优质蛋白、维生素和矿物质，保证足够的热卡摄入，增强抵抗力，禁止吸烟和饮酒；注意休息，保持心情愉快，居住地保持通风、阳光充足。(2)活动性肺结核孕妇治疗原则同非孕妇，遵循“早期、规则、联合、全程、适量”的治疗原则，提倡结核专科医生(或呼吸科医生) 与产科医生共同评估患者病情制定周密化疗方案，与患者及家属充分沟通，谨慎选药[8]。抗结核一线药物为异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。美国胸科协会、疾病预防控制中心及传染病协会2003年联合制定了结核病治疗指南，该指南推荐结核病治疗方案分为两阶段用药，第一阶段为2个月，第二阶段为4～7个月。指南没有推荐吡嗪酰胺可用于孕期治疗结核病，利福平可影响RNA合成，致胎儿畸形，妊娠最初3个月应避免使用。其他常见抗结核药物有链霉素、卡那霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物及乙硫异烟胺因有致畸作用或对胎儿有明显不良影响，孕期不推荐使用[9]。故妊娠早期抗结核药物选用HE方案，中晚期可加用R。对于早期肾结核患者，可采用异烟肼、利福平等抗结核药物进行治疗，对于中晚期肾结核患者，若病情未能控制，则应考虑手术治疗。本例患者入我院后及时得到诊治，产后予四联抗结核药治疗，病情逐渐好转，避免不良结局发生。
 
5.妊娠合并结核病终止妊娠时机和方式：

　　终止妊娠的时机和方式视病情综合判定。大多轻型结核病患者是可以继续妊娠的，对母亲和胎儿都不会造成太大影响，但下列情况不宜继续妊娠:（1）重症肺结核患者，如血行播散型肺结核。（2）肺结核同时伴有其他部位结核者。（3）妊娠使肺结核明显恶化者。（4）肺结核合并有其他慢性消耗性疾病者。（5）孕早期合并妊娠剧吐, 治疗无效者[10]。轻型的妊娠合并肺结核患者可以短期阴道试产，注意避免第二产程延长，必要时产钳助产。病情较重，产程较长的患者，为避免病情加重，对母婴造成不良影响，建议剖宫产终止妊娠。活动性肺结核患者分娩后为避免传染新生儿需与新生儿隔离，并采取人工喂养，新生儿出生后应该及时评估采取适当措施，必要时采取预防性抗结核治疗[11]。本例患者妊娠合并急性粟粒性肺结核，同时伴有肾结核，经专科会诊后，不宜继续妊娠，予米索前列醇片引产终止妊娠，避免病情进一步恶化，母婴结局良好。

　　产科医师对妊娠合并肺、肾结核诊断经验不足，临床思维局限，容易导致误诊误治。因此总结经验教训，加强对该病的认识，以提高诊疗水平，降低误诊率，改善母婴结局。


参考文献（略）