摘要：目的：探讨分析输卵管切除术后发生输卵管残端妊娠的原因。方法：对4例输卵管残端妊娠的病例资料，进行总结分析并复习相关文献，结果：输卵管残端妊娠的发生与输卵管残端遗留过多、输卵管残端腹腔瘘及受精卵游走有关，IVF是其发生的高危因素。结论：输卵管残端妊娠是输卵管切除术的远期并发症之一，在临床上应提高认识，选择合适手术方式，降低发生率。


Abstract :Objective:To analyze the reason of pregnancy in the remaining fallopian tube after salpingectomy.  Methods:Four cases of pregnancy in the remaining fallopian tube were analyzed and some other literatures were searched.  Results:Pregnancy in the remaining fallopian tube is concerned with too much left after salpingectomy and celiac fistula and the wandering zygotes,whereas IVF is the higher risk factors. Conclusion:Pregnancy in the remaining fallopian tube was the one of the long-term complications of salpingectomy. It needs to be pay attention to and the right method needs to be chosen to reduce the incidence rate.


关键词：输卵管切除术  残端妊娠  IVF  腹腔镜


Keywords:salpingectomy; pregnancy in the remaining fallopian tube;IVF;laparoscopy


随着促排卵药物的应用及辅助生殖技术的开展，异位妊娠的发生率有显著上升趋势，尤其是近20年来，输卵管切除术后再次发生在输卵管残端妊娠的个案报道也屡见不鲜。本文回顾性分析了邢台不孕不育医院妇科收治的4例输卵管残端妊娠患者的病例资料，总结出其发病原因、临床特点及治疗经验。


一、临床资料


1.研究对象：收集2012年10月-2018年10月在我院妇科诊治的4例输卵管切除术后输卵管残端妊娠患者的临床资料，患者年龄26-30岁，停经时间37-45天，2例为自然受孕，2例为IVF-ET后受孕，4例患者均有输卵管手术史，其中3例为输卵管妊娠开腹行一侧输卵管切除术，1例因输卵管积水行腹腔镜下双侧输卵管切除术(具体见表1-3)。


表1  4例输卵管残端妊娠患者的基本资料


表2  2例患者药物及腹腔镜手术治疗各项指标


表3  2例患者腹腔镜手术治疗的各项指标


2.诊断标准：输卵管残端妊娠是指行一侧输卵管切除术后发生在同侧输卵管残端的异位妊娠[1]。


3.治疗方法：4例患者均行腹腔镜手术治疗，其中2例使用药物保守治疗，HCG持续升高，患者出现盆腔出血征象，改腹腔镜手术；自然受孕的2例术中见妊娠囊分别位于输卵管峡部及壶腹部，IVF-ET助孕的2例术中见妊娠囊分别位于输卵管残端处及输卵管间质部，4例术后复查血HCG均降至正常范围。


二、讨论


1.输卵管残端妊娠的发病原因：输卵管残端妊娠是由于输卵管病变或者输卵管妊娠行输卵管切除术后，因输卵管有残留，受精卵种植在输卵管残端，发病率较低，有日本学者报道为0.4%[2]，而Takeda等[3]报道的输卵管残端妊娠发生率为1.16%，近几年，因不孕症患者使用诱发排卵药物或者采取IVF-ET助孕，使其发病率逐渐上升，Ko等[2]分析了6例输卵管残端妊娠的患者资料，其中有4例是发生在辅助技术助孕后妊娠，而本资料的4例患者，2例为IVF-ET助孕后发生输卵管残端妊娠。


多数学者认为输卵管残端妊娠的部位与初次手术方式有一定的关系。而发生的原因分析:1）.何素丽[4]指出，输卵管间质部为输卵管残端妊娠的多发部位，因首次妊娠手术中为避免接近宫角部而导致出血过多，常行部分输卵管切除术，间质部多被保留，甚至遗留过长的峡部，导致受精卵种植于输卵管残端。次玲娟等[5]统计了国内外输卵管残端妊娠38例，其中约87%发生于峡部残端，也是因为首次手术遗留了过长输卵管峡部。如果受精卵通过宫腔内游走移行至患侧输卵管，或经过腹腔外游走，被患侧输卵管捡拾并种植，都可发生输卵管残端妊娠。本资料中病例1患者首次异位妊娠手术时仅切除了患侧部分输卵管，而残留了输卵管壶腹部及伞端，精卵在对侧输卵管内受精，游走入腹腔，种植于患侧输卵管壶腹部。病例2患者由于输卵管残留过长的峡部，受精卵通过宫腔内游走至患侧输卵管峡部种植，发生输卵管峡部残端妊娠。2）.输卵管腹腔瘘的形成:赵瑞衍[6]及凌晟荣等[7]作者提出，(1)现切除输卵管多采用腹腔镜下双极电凝，由于趋肤效应，输卵管管腔无法完全闭合，而且残端未经特殊包埋或覆盖，残端组织坏死脱落，残端内的输卵管黏膜爬行后进行修复，因而发生输卵管残端腹腔瘘，(2)腹腔镜下采用可吸收线套扎输卵管残端，而术后线结吸收或脱落，增加了瘘孔发生的可能性，本资料中病例3患者因输卵管积水行腹腔镜下双侧输卵管切除术，IVF后发生左侧输卵管残端妊娠，术中可见妊娠囊附着于残端处，分析其发生因素为输卵管残端腹腔瘘形成。3）.IVF-ET助孕:自然受孕时，卵巢排出卵子后，由输卵管伞端拾卵、输卵管内壁的蠕动功能及粘膜纤毛摆动两者协同作用通过输卵管，精子与卵子在输卵管内形成受精卵，在受精后11-12日植入子宫内膜发生着床，而IVF时，移植受精后3天的胚胎，胚胎会发生游走到达输卵管，而残端输卵管内黏膜功能损伤及结构的改变，导致受精卵无法返回宫腔。本资料中的病例3及病例4均为IVF-ET发生输卵管残端妊娠，也证实了IVF-ET增加输卵管残端妊娠的发病率[8]。


2.输卵管残端妊娠的临床特点及治疗:异位妊娠典型的三大临床症状为停经，阴道出血，腹痛，而输卵管妊娠的结局多与妊娠部位有关，如为输卵管壶腹部妊娠，早期可无特殊临床症状，随着妊娠囊的生长，可发展为完全或不全流产，从而出现盆腔内出血;当妊娠囊位于输卵管峡部时，可在早期即发生输卵管破裂，位于间质部时，由于间质部解剖结构特点，肌层较厚，破裂时间晚，但一旦发生输卵管妊娠破裂可导致患者在短时间内出现生命危险，无论患者出现输卵管妊娠流产或破裂，都有可能会形成继发性腹腔妊娠或陈旧性宫外孕。而对于输卵管切除术后，大多遗留的是输卵管的间质部或峡部，或者是输卵管瘘管形成，这些都是输卵管残端妊娠的发生因素，所以要提高对本疾病的认识，对于之前有输卵管切除术病史的患者，受孕后要尽早行阴道超声检测，警惕输卵管残端妊娠的可能性，从而能早诊断，早治疗，避免发生输卵管破裂，或是受精卵从输卵管瘘管游至腹腔内，形成腹腔妊娠。而本资料中4例患者均有停经史，仅有1例患者有阴道出血，余3例行B超检查发现附件区包块，考虑异位妊娠而收入院，由于患者在行辅助生殖技术助孕后依从性好，在出现症状前已经就诊，而且现在的辅助检查能够及时诊断早孕，尤其是阴道彩超探头具有较高的分辨率，能够早期发现盆腔内异常包块，选择合适的治疗方式，从而能够预防输卵管残端妊娠破裂大出血造成生命危险。对于输卵管残端妊娠的治疗与其他异位妊娠治疗方法相同，主要根据适应症、禁忌症及治疗指证采取保守或手术治疗[3]。腹腔镜以其独特的优势已广泛用于异位妊娠手术，本资料中4例患者均行腹腔镜手术，其中2例为药物保守治疗失败，改行腹腔镜手术，无一例中转开腹，术中视野清晰，快速找到出血部位进行处理，缩短手术时间，清除腹腔积血后彻底冲洗干净，减少术后粘连的发生，有利于再次妊娠。所以在术者能熟练掌握腹腔镜下缝合止血技术时，应优先选择腹腔镜手术。


相关文献报道都提到输卵管残端妊娠属于重复性异位妊娠的一种，而本资料中有3例患者既往因输卵管妊娠行一侧输卵管切除术，另外一例患者无异位妊娠病史，在IVF-ET助孕前因输卵管积水行双侧输卵管切除术，可见输卵管残端妊娠并不都是重复性异位妊娠，作者认为输卵管残端妊娠是输卵管切除术的远期并发症之一，如今在行IVF助孕之前，可能有很多的患者需要处理输卵管积水，Zarei等[9]认为行输卵管切除术是目前唯一被证实的可以显著提高妊娠率和活产率的输卵管预处理方式，而且合适的手术操作可以降低输卵管残端妊娠的发生率，手术过程中应该注意:1).做输卵管切除时，应按规范做输卵管全段切除术，尽可能靠近宫角，残端应用7号丝线双重缝扎，不宜残留过长，避免发生残端妊娠[10]。2).切除后的输卵管残端盖以腹膜或圆韧带，避免缝线脱落引起再管道化及粘连[11]。3).术中缝扎选用不可吸收线，避免术后因缝线吸收或脱落，引起输卵管再通。


做好预防工作可以降低输卵管残端妊娠的发生率，而对于可引起异位妊娠的高危因素都应列为输卵管残端妊娠的高危因素，除了积极治疗盆腔炎症外，应尽量避免医源性操作而引起感染，在行输卵管切除术时应规范操作，避免输卵管遗留过长及输卵管残端腹腔瘘的发生，从而降低输卵管残端妊娠的发生率，对于可疑残端妊娠的，应提高重视，加强随访或积极入院治疗，采用腹腔镜治疗可使患者减轻手术痛苦，缩短住院时间，尽早恢复正常工作及生活，因此而成为该疾病的主要治疗方法。


参考文献：

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2.KOPC，Liang CC，LoTS，et al.Fertil Six cases of tubal stump pregnancy：complication of assisted reproductive technology [J]?Fertil Steril，2011，95(7):2432）.

3.Takeda A，Manabe S，Mitsui T，et al. Spontaneous ectopic pregnancy occurring in the isthmic portion of  the remnant tube  after  ipsilateral Adnexectomy：report  of  two cases.JOb-stet Gynaecol Res，2006，32:190-194.

4.何素丽.输卵管残端妊娠12例诊治分析.[J].国际妇产科学杂志.2016，10（43）：574-576.

5.次玲娟 张英华 李丽雅 输卵管残端妊娠1例[J].临床合理用药，2016，5（9）：174-175）

6.赵瑞衍.腹腔镜术后输卵管残端妊娠2例分析[J].滨州医学院学报，2009，32:306.

7.凌晟荣.易村键.张亚.异位妊娠腹腔镜术后输卵管残端妊娠12例临床分析[J].华中医学杂志，2008，32:392-393.

8.张婷婷.张小平.王雪.输卵管切除后残端妊娠报道1例并文献复习.[J]中国实验诊断学，2016，2（20）：315-316.

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