晚期妊娠不是腹腔镜手术的禁忌证

既往认为妊娠是手术的绝对禁忌证，但是随着微创技术的发展及普及，腹腔镜手术的安全性越发被认可，最早的孕期腹腔镜手术为 1991 年实施的腹腔镜下胆囊切除术。由于孕期行腹腔镜手术有子宫损伤、胎儿宫内灌注异常、人工流产和早产等风险，目前关于孕期手术尚存在争议，且关于孕期行腹腔镜手术的安全性研究较少。

最近，以色列 Wolfson 医院的 Eran 教授等进行了一项回顾性对照研究，结果显示妊娠各期行腹腔镜手术均是安全可行的，不影响妊娠结局，文章最近发表在 Archives of Gynecology and Obstetrics 上。

记录 1996 年至 2013 年就诊于以色列 Wolfson 医疗中心行腹腔镜手术的孕妇及其人口学特征（年龄、孕产次、胚胎数目）、主诉、入院到手术的时间、诊断、发热、白细胞增高、手术时间及其并发症、病理报告及产科结局。

术前，所有患者均行超声检查评估胎儿宫内状态，大于 24 周者行胎心监护。术中，所有患者行左侧倾斜仰卧位、全麻，根据子宫大小及位置选择穿刺点（孕早期于脐孔穿刺 10 mm 的 trocar，妊娠中晚期穿刺点定位在剑突与脐孔之间，即距离宫底向上几厘米，共 3-4 个穿刺孔），二氧化碳创造气腹空间，压力维持在 12 mmHg，直径大于 10 mm 的穿刺孔需要缝合筋膜层。术后，无需常规予以保胎药物，注意宫缩情况，必要时予以药物保胎抑制宫缩。术后第一天常规予以超声检查再次评估胎儿宫内状态。

研究期间，共 117 名孕妇接受腹腔镜手术，其中孕早期（≤ 13 周）71 名，妊娠中晚期 46 名（13-26 周 35 名，26-34 周 11 名）。平均手术孕周为 10.1 周，孕早期平均为 7.7 周，中晚期平均为 18.1 周，两组的孕妇年龄、孕产次数及体外受精情况无差异，胚胎数目无差异。

两组的手术指证存在明显差异，孕早期多因卵巢囊肿蒂扭转行手术治疗，中晚期以胆囊炎及持续性附件包块为主。妊娠中晚期从住院到手术的时间间隔为 18.2 h，显著高于孕早期（6.8 h）。两组的手术时长相近，孕早期为 41 min，中晚期为 44.3 min，后者的住院时间显著高于前者。孕早期组共收集到 31 例病例，中晚期 29 例，功能性囊肿（滤泡和黄体）和浆液性囊腺瘤是最常见的病理组织类型，无组间差异。

术后并发症（血肿、输血、伤口感染、二次手术及腹膜炎、阴道出血）是罕见的，且无组间差异，中晚期组 3 名孕妇因宫缩接受保胎药物治疗。随访至分娩，孕早期组 5.6% 早产，中晚期组 9.8%，前者早产剖宫产率为 9.3%，后者为 9.8%，前者足月顺产率为 44.4%，后者为 53.7%，前者足月剖宫产率为 22.1%，后者为 24.3%。

妊娠期间孕妇血液呈高凝状态，腹腔手术术后下床时间早，可有效预防深静脉血栓，因此妊娠各期均可实施腹腔镜手术，但随着孕周的增加，手术对于子宫的刺激可导致早产，同时增大的子宫增加腹壁打孔及制造操作视野的难度，因此既往的观点建议手术时间选择在妊娠中期，以免诱发医源性流产及早产。

但该研究显示妊娠各期均可实施腹腔镜手术且不影响妊娠结局，最高上限可达 34 周，均是安全可行的，但需注意术中保持左侧倾斜仰卧位以维持下腔静脉灌注、腹腔内气体压力维持在 10-15 mmHg。