1.产科血栓性疾病的发病机制


血栓形成的病理过程是指在一定条件下，循环血液中的有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞，相应部位血供障碍［1］。妊娠期血栓事件大约80%发生于静脉，而静脉血栓栓塞事件主要是深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。研究发现，大约75%~80%妊娠相关的静脉血栓栓塞由DVT引起的，还有20%~25%由PE引起［2］。


有关文献提出了静脉血栓的发病机制为经典的三联征：血液高凝、血流淤滞和血管壁损伤［3］。


1.1  血液高凝  妊娠期特殊的生理改变，凝血机制的异常，如血浆纤维蛋白原、维生素 K 依赖因子及凝血因子的增加，使血液处在高凝状态。妊娠期另一生理性变化为血沉加速，进而促使红细胞对血管壁黏附、聚集，而这种聚集现象并不会随妊娠结束而立即好转，一般在产后24h内可达最高峰。因此，妊娠晚期及产后血液的高凝状态，增加了血栓形成的风险。


1.2  血液淤滞  妊娠期血容量及心排血量增加，用于外周循环的血流量明显增多，进而引起孕妇静脉扩张和血流速度减慢。另外，随着孕周的增加，子宫对盆腔及下肢静脉的压迫明显加剧，从而 影响静脉回流，造成血液淤滞，加上血黏度增加和血管壁因素，故易导致血栓形成。


1.3  血管壁损伤  一切引发血管炎的因素，无论机械性或化学性，还是促使血管壁内皮损伤的因素，都可导致血栓形成。引起机械压迫性血管损伤的危险因素主要有巨大儿、羊水过多、双胎等。同样，手术过程中直接压迫血管、感染等，也可导致血管内皮细胞损伤。


1.4  其他  就孕妇本身而言，既往有血栓性疾病史及易栓症也是重要的危险因素。其他危险因素还包括高龄（>35 岁）、体型肥胖、孕期长期卧床、伴有抗心磷脂抗体综合征等，也会增加孕期血栓性疾病发生的风险。


2.产科血栓性疾病的临床表现及诊断


2.1  临床表现  妊娠期血栓性疾病的临床表现多样，DVT 早期多表现为一侧或者双侧下肢突发肿胀、疼痛、皮肤潮红、皮温升高、增粗。随着病情的进展，上述症状将逐渐消退，随后将出现水肿、破 溃、甚至坏疽等严重后遗症。然而 DVT 最大的风 险则是：一旦血栓脱落可引起 PE，最常见的症状是突发的呼吸困难，还可表现为胸闷、胸痛、咳嗽 ，严重者出现紫绀、晕厥甚至猝死［4］。


2.2  辅助检查


2.2.1  血浆 D-二聚体测定  D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性静脉血栓有重要的参考价值，主要用其阴性 预测值排除疾病［5］。而妊娠本身会增加 D-二聚体 水平，并随孕周呈递增趋势。所以，D-二聚体检测对于诊断孕期静脉血栓有一定帮助，但不是绝对指标，需要与其他检查指标联合应用。


2.2.2  血管超声检查  是准确性、敏感性均较高 的无创性检查方法。对于可疑 DVT 的患者，血管超声应作为首选检查项目，其检测方法为对近端静脉行加压超声检查：如超声结果为阴性者，则建 议 1 周内复查超声；如超声检查结果提示DVT可能性较高，且并不能除外髂静脉血栓形成时，应行磁 共振成像（MRI）检查及静脉造影。当分娩或手术时失血过多，人体应激性产生大量新的血小板，使处在血液高凝状态下的产妇更易确诊。对于可疑PE患者 ，首选影像学检查为肺动脉血管造影（CTA）及核素肺扫描，同时应行静脉彩超检查确定是否有DVT形成。


2.2.3  静脉造影  静脉造影是诊断静脉血栓的“金标准”，对临床上确诊静脉血栓有一定的意义，尤其对某些难以确诊的患者而言是最可靠的诊断方法。但由于其为有创检查、费用较高、患者难以 接受，并不作为常规检查项目。


3.妊娠期静脉血栓的处理对于妊娠期的血栓性疾病，早期诊断、早期治 疗对母儿预后至关重要。


3.1  一般处理  一旦怀疑静脉血栓形成，应注意制动 ，尽量抬高患肢 ，也可选择穿弹力袜 。 急 性DVT患者建议卧床休息1~2 周，这样既可以减轻局部疼痛，促使炎症反应消退，又可促使血栓紧黏附于静脉内膜，以避免血栓脱落导致PE。


3.2  药物治疗


3.2.1  抗凝  抗凝是静脉血栓的基本治疗，其作用机制为抑制血栓继续蔓延、加速血栓自溶、及时复通管腔，从而缓解症状，降低血栓脱落的风险，一定程度减少PE等恶性事件的发生。低分子肝素或普通肝素抗凝治疗是妊娠期静脉血栓栓塞治疗首选药物，华法林有致畸风险，须谨慎使用［6］。应用肝素或低分子量肝素治疗妊娠期DVT栓塞或PE方面的体会是：使用时间一般至产后6周，总使用时间应不小于 3 个月；对于低分子肝素而言，一般在宫缩前或引产、剖宫产前24h停用，而普通肝素抗凝治疗是妊娠期静脉血栓栓塞治疗首选药物，华法林有致畸风险，须谨慎使用［6］。应用肝素或低分子量肝素治疗妊娠期DVT栓塞或PE方面的体会是：使用时间一般至产后6周，总使用时间应不小于3个月；对于低分子肝素而言，一般在宫缩前或引产、剖宫产前24h停用，而普通肝素可以应用至产前6h停药；而无论肝素还是低分子肝素，在产后12~24h后都可以继续使用。


3.2.2  溶栓  溶栓是治疗血栓性疾病的经典方法，但妊娠是溶栓的相对禁忌证，所以，产科血栓性疾病治疗过程中，尤其在妊娠结束前不推荐溶栓治疗。研究发现，尿激酶、链激酶等常用溶栓药物虽无明确证据证明有致畸作用［7］，但其有引起分娩时或产后出血等副反应，且出血较为严重，所以只有在肝素治疗无效的严重PE时使用。总之，妊娠期的血栓性疾病以不使用溶栓药物为宜。


3.3  手术治疗


3.3.1  手术取栓  手术取栓是直接、有效消除血栓的方法，通过静脉切开可迅速解除静脉梗阻，但妊娠是相对禁忌证，只有在严重的 PE 患者或有截肢危险的严重病变时才考虑手术取栓。


3.3.2  下腔静脉安装滤器  对多数静脉血栓患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，只有发生严重危及母儿生命PE时，才考虑放置下腔静脉滤器。一般在下列情况下考虑放置下腔静脉滤器：抗凝治疗失败或反复发生PE，有抗凝治疗禁忌证。对于自然分娩或剖宫产前是否放下腔静脉滤器一直颇有争议，现一般认为，对于新发血栓（抗凝治疗≤30 d），栓子尚不牢固，在产程中手术应激时脱落发生率较高的患者，一般建议于产前放置下腔静脉滤器；而对于陈旧性血栓（抗凝时间>30d）的患者，下腔静脉滤器并不作为首要选择，但同样需向患者及家属交代血栓脱落的风险，由患者及家 属决定是否放置下腔静脉滤器［8］。在实际临床工作中，应根据患者具体病情及个体差异，综合产科、血管外科等多学科的意见做最终决定。


3.4  其他治疗  对于慢性静脉血栓患者，抗凝治疗是长期的过程，要重视和预防血栓蔓延和血栓复发。


4.产科血栓性疾病的预防


血栓性疾病是孕产妇在孕期及产后容易发生的一种严重并发症，一旦发生往往导致严重后果，将对患者的生活质量、生命健康造成危害。临床上，很多医生和患者对该疾病认识不足，未重视孕期的监测、预防，往往造成不可逆性损伤。因此，对于血栓性疾病应该防重于治。


4.1  孕期保健和管理  产科血栓性疾病的预防应贯穿整个孕期，从产前检查开始，加强孕期保健和管理，通过积极宣传该病的风险及危害，让更多孕前妇女了解、重视该病。同时，妊娠期妇女应该保持一定的运动量、适当合理饮食，避免过度肥胖。对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的孕妇，尤其是高龄、肥胖、长期卧床者，主张预防性应用 普通肝素或低分子肝素抗凝治疗。


4.2  产后监测  研究发现，孕妇血栓性疾病约1/2发生于妊娠期，而余1/2则发生于产后，特别是在产后第1周。因此，对于高危孕妇产后仍须行严密监测。


4.2.1  指导产妇合理营养和锻炼  产后饮食应多样化、合理搭配、充分补充水分，防止大量脱水造成血液黏稠度增高，提倡高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，杜绝单一高脂肪、高糖饮食［9］。指导产后、术后早期活动，术后 6 h 内在家属协助下，在床上进行足趾关节、脚踝部的仰伸、俯屈动作。术后24 h，在导尿管拔出后，尽早下床活动，促进血液流动。


4.2.2  术后、孕期高危人群管理  外来性充气压迫法（EPC）常规用于有高危因素患者的术后治疗。其作用原理是通过间歇性压迫小腿，从而促进静脉血流动，防止深静脉淤滞。EPC无创、安全可靠、无任何并发症。


4.2.3  药物介入预防  临床上通过药物来对抗血液高凝状态的方法有：（1）小剂量低分子肝素：该药物有半衰期长、生物利用度高、出血的危险性小等优点，是首选药物。（2）抗血小板黏聚药物：肠溶阿司匹林30mg，每日3次，联合应用，效果良好。


妊娠期血栓性疾病已经成为影响围产期母儿生命安全的重要危险因素之一，临床上应引起产科医生的高度重视。孕期及早预防、及时诊断和有效的治疗至关重要［10］。


（参考文献 略）
（本文转自《中国实用妇科与产科杂志》）