【摘要】　目的：分析子宫富于细胞型平滑肌瘤(CUL)的临床病理特点，探讨其生物学行为及临床结局。方法：回顾性分析了2000年1月至2007年1月在我院收治的78例CUL患者的病历资料，并对全部患者进行了随访。结果：CUL病理特点为瘤细胞丰富，细胞大小形态尚一致，核分裂相0～4个／10HPF；临床表现以月经改变为主；超声检查以低回声多见。行肌瘤剔除术患者复发率为22.8％。结论：CUL的临床表现与普通子宫平滑肌瘤相似，治疗应酌情选择全子宫切除或肌瘤剔除术。
　　【关键词】子宫富于细胞型平滑肌瘤；临床病理；复发

　　子宫富于细胞型平滑肌瘤(celluar uterine leiomyoma，CUL)是近年来提出的一种特殊类型的平滑肌瘤，对其病理诊断标准及其临床预后有不同的观点[1] ，目前多数学者认为其临床表现与普通子宫肌瘤相似，是一种良性肿瘤。本文回顾性分析了78例CUL患者的临床病理资料、超声图像以及随访其临床结局，并结合文献进行讨论，旨在为临床诊治提供参考。

1　资料与方法

1.1　临床资料　查阅河北医科大学第二医院妇产科2000年1月至2007年1月收治并诊断的78例CUL患者的全部病历资料，记录患者年龄、孕产情况、症状及体征、术前诊断、手术方式及术中大体、术后治疗等情况。手术指征包括：由肌瘤导致不孕(1年以上不孕史)、妊娠丢失(出现≥2次早期妊娠丢失或≥1次中、晚期妊娠丢失)及其他因素。

1.2　组织学诊断　根据Bell及Kempson标准，并参考国内学者意见[2,3] ，子宫富于细胞型平滑肌瘤诊断标准为：肿瘤细胞丰富，但细胞异型性不明显，核分裂相0～4个／10HPF，见图1、图2(见插页1-1)。1.3　随访　采取门诊随诊、信访或电话随访的方式，于术后1个月、6个月复查，之后每年定期复查1～2次。

2　结果

2.1　一般资料　本组78例患者年龄24～65岁，平均年龄40.60±4.57岁，其中5例未婚，2例有子宫平滑肌瘤剔除史，1例有葡萄胎清官史。所有患者均未行激素治疗，并排除宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌、甲亢、糖尿病等疾病。

2.2　临床表现　最常见的临床表现以月经量增多和腹部包块为主，依次为月经量增多32例(41％)，腹部包块31例(39.7％)，腹痛及下腹坠胀8例(10.2％)，尿频4例(5.1％)，痛经3例(3.8％)，生长迅速3例(3.8％)，有的患者伴有2种以上症状。48例合并贫血，其中轻度贫血3O例(38.5％)，中度贫血18例(23.1％)；6例(7.69％)体重减轻明显。{NextPage}
2.3　术前B超回声类型　所有病例术前均由我院高年资B超医师行阴道B超检查，提示以低回声最多见，有59例(75.6％)，合并变性l5例(19.2％)，4例呈中高回声型(5.1％)。

2.4　组织学诊断 子宫富于细胞型平滑肌瘤的病理特点：瘤细胞丰富，排列紧密，细胞浆相对减少，细胞大小、形态尚一致，核染色质细小，仅个别细胞有异型性，核分裂相0～4个／10HPF，其中4例偶见核分裂相。20例肿瘤合并有变性(25.6％)，包括黏液变性l0例，囊性变9例，红色样变1例。

2.5　大体标本特点　肉眼观：53例肿瘤呈实质性球形团块，切面多数呈灰白色或灰红色，质地坚硬，见编织状和漩涡状结构，均见假包膜，见图3(见插页1—1)。21例质脆或软，色淡黄，包膜不完整，见图4(见插页1—1)。4例外形奇异，质糟脆，细腻，未见明显漩涡状结构。数目多发者19例(24.4％)。位置近宫底肌间15例(19.2％)，近峡部9例(11.5％)，浆膜下肌瘤5例(6.4％)，突向阔韧带5例(6.4％)，颈管粘膜下肌瘤1例(1.3％)，位于宫体者26例(33.3％)。肌瘤大小3～15cm，平均直径5.8cm。

2.6　手术方法　所有病例均无手术禁忌证，根据子宫大小、肌瘤的部位大小和数目、年龄、贫血程度、生育要求、全身状况以及相应术中冰冻切片情况分别采用全子宫加单或双侧附件切除术、单纯全子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。其中全子宫切除术43例，肌瘤剔除术35例。

2.7　随访复发情况　随访时间最短6个月，最长5年。行全子宫切除术的43例术后无一例复发；行肌瘤剔除术的35例中8例复发(22.9％，8／35)，5例为多发性平滑肌瘤，其中1例为肌瘤剔除术后4年妊娠，孕6月死胎，行羊膜腔内依沙吖啶引产术，术前B超检查发现肌瘤复发，再次行肌瘤剔除术，术后病理回报为CUL，至今未孕。行肌瘤剔除术的35例中有27例月经恢复正常，l9例有生育要求，11例妊娠，妊娠率为57.8％，手术至妊娠的时间为l～4年。11例妊娠中2例发生早期流产，1例孕6月死胎；3例经阴道分娩，5例行剖宫产结束分娩，8例获足月活胎。无一例发生子宫破裂。

3　讨论

　　子宫平滑肌瘤是生育期妇女的常见肿瘤，其中大部分是良性平滑肌瘤(leiomyoma，LM)，而平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma，LMs)的发病率极低<1％。子宫富于细胞型平滑肌瘤是近年来提出的一种特殊类型的平滑肌瘤，其发生机制及生物学行为尚不明确，多数学者认为是一种良性肿瘤。本研究中CUL患者的临床症状与一般子宫肌瘤相似，多数以月经改变及腹部包块为主，与王海燕等[4]报道一致。本研究中的78例CUL患者中有6例有体重减轻史，术后病理证实为CUL。本研究还发现，CUL患者术前阴道B超检查以低回声最为多见，其次为合并变性，少数出现中等回声型，考虑CUL由于瘤细胞数增多，排列紧密均匀，声阻抗小，故B超影像以低回声光团影像多见。陈洪良等[5]认为若超声图像为混合回声型，患者病理类型多为坏死型，彩超检查可进一步判断肿瘤血流的情况和肿瘤的性质。本组病例中肿瘤多为包膜完整的实质团块；部分质地较软、脆，包膜不完整。{NextPage}
　　CUL患者治疗是根据患者年龄、生育要求、贫血度、全身状况以及术中冰冻切片情况，适当采用全子宫加单侧或双侧附件切除术、单纯全子宫切除术及子宫肌瘤剔除术(经腹、经阴道、腹腔镜或宫腔镜)等方法进行。本研究表明，行全子宫切除术的患者无一例复发，行肌瘤剔除术的患者术后月经大多数恢复正常，复发病例中5例术前均为多发性肌瘤，故不能完全排除肌瘤残留可能。武卉等[6]通过对子宫肌瘤切除术后239例复发情况分析发现，年龄>30岁，肌瘤数量≥1的复发率高，与Marshall等[7]报道相同。本研究随访复发率为22.8％，与黄志勇等[8]研究结果相近；随访的术后妊娠率为57.8％，与Sudik等[9]报道的术后妊娠率相近。

　　因此，术前应对患者进行综合分析，术中再根据患者大体标本及冰冻病理确定手术方式。对于单发和短期内迅速增长的病例，术中应做冰冻切片，排除平滑肌瘤肉瘤变，术后病理诊断为CUL的病例，应密切随访。

参考文献

[l]　Bell SW，Kempson  RL,Hendrickson MR．Problematic uterine smooth muscle neoplasms[J]．AMJ Surg Pathol，1994，18(6)：535—538．

[2]　郭丽娜，刘彤华，黄惠芳，等．子宫平滑肌肉瘤的病理诊断标准再讨论[J]．中华病理学杂志，1996，25(5)：266—269．

[3]　张廷璆．子宫平滑肌肿瘤的病理诊断[J]．中华病理学杂志，1996．25(5)：317—319．

[4]　王海燕，李才明，陈志辽，等．105例富细胞性子宫肌瘤的临床病理分析[J]．海南医学，2006，17(12)：54—55．

[5]　陈洪良，董元玲．陈文，等．子宫平滑肌瘤的超声图像特征及其病理基础[J]．中国超声诊断杂志，2OO2，3(5)：372—374．

[6]武卉，姜丽，鲁桦．子宫肌瘤切除术后239例复发情况分析[J]．中国误诊学杂志，2007，7(9)：2063—2O64．

[7]　Marshall L，Spiegelman D，BarbieriRL，et al．Variation in the incidence ．of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race[J].Obstet Gynecol，1997，9O(6)：967—973．

[8]黄志勇，章宦芳，张华勇，等．复发性细胞性子宫平滑肌瘤的临床和病理特征[J]．临床与实验病理学杂志，2OO2，18(3)：253—256．

[9]Sudik R，Husck K,Steller J,et al, Fertility and pregnancy outcome after myomectomy insterility patients [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio,1996，65(2)：209—214．{NextPage}