[摘要]  宫颈癌是妇女最常见的生殖道恶性肿瘤，妊娠期妇女发生宫颈癌的机率较低，但近年报道不断升高，孕前及孕早期宫颈细胞学检查对诊断尤为重要。其治疗原则应根据肿瘤的临床分期、诊断的孕龄及对胎儿的企盼程度决定。

　　[关键词]  妊娠；宫颈癌；早期诊断

　　宫颈癌至今仍是妇女最常见的生殖道恶性肿瘤，近年来发病有年轻化的趋势[1]。特别是妊娠期妇女发生宫颈癌的几率不断升高，此作为宫颈癌的一种特殊类型，在诊断、治疗上相对于普通的宫颈癌有其特殊性，尤其该病的早期诊断应引起临床医师的足够重视。现结合我院经治的妊娠合并宫颈癌患者的临床资料，对诊断、治疗进行讨论分析。

　　1  临床资料

　　例1.患者30岁，孕3产2，因产后3个月伴不规则阴道出血入院。患者3月前足月在家顺娩，产后阴道不规则出血，量时多时少，偶有异味。按子宫复旧不良予抗感染促进收缩治疗多次，无显效。既往有宫颈糜烂史。入院查体一般情况可，宫颈肿物4cm×5cm×4cm，溃烂状，达阴道穹隆部，接触性出血(+)。子宫常大，主韧带弹性好，双附件未见异常。取宫颈活组织检查诊为“宫颈鳞癌”，临床诊断：宫颈鳞癌Ⅱa期。到外院行动脉插管化疗，应用博莱霉素25mg+顺铂100mg一周期，化疗后2周查肿物2.5cm×2cm×2cm，行广泛全子宫切除术+双输卵管切除术+盆扫术+双卵巢悬吊术。术后病理：宫颈鳞状细胞癌(中分化)侵及固有膜层，阴道断端及双卵管未见癌侵及，盆腔淋巴结阴性。行术后体外放疗，总剂量40Gy，随访半年无复发，后失访。

　　例2. 患者26岁，孕1产0，因孕40周产检发现宫颈肿物入院。平素月经规律，孕前接触性出血两次；孕早期接触性出血一次，量少，未治疗。孕8+月后阴道分泌物明显增多，水样，无异味。查体：一般情况好，子宫如孕足月大小，胎心140次/分。外阴未见异常，阴道通畅，粘膜光滑，白带色黄有臭味。宫颈前唇可见直径2.5cm×2cm×1cm肿物，质硬，菜花状，表面覆脓苔。后唇呈糜烂状，被覆脓苔。取宫颈活组织检查诊断为“宫颈鳞状细胞癌(高分化)”，后行子宫下段横切口剖宫产术。术后7天双合诊复查：宫颈前唇可见2cm×2cm×1cm肿物，菜花状，质硬，色暗红，无触血；宫底脐耻间，质中，无压痛；三合诊：两侧主、骶韧带弹性好，诊为宫颈鳞癌Ⅰb期。行广泛全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢悬吊术。术后病检结果：宫颈高-中分化鳞癌，侵及宫颈壁内1/3，淋巴结无转移，阴道断端、附件未见癌转移。术后两周出院，随访40个月无复发。

　　2  讨论

　　多数学者认为妊娠期间发现的子宫颈癌称为妊娠期子宫颈癌；也有学者将孕期、产时和产后6个月发现的子宫颈癌称为妊娠相关性子宫颈癌(cervical cancer associated with pregnancy)；或将产后6～12月的子宫颈癌也列入其中。国外报道其发生率0.01%～0.10%，国内资料表明其发病数占宫颈癌总数的0.92%～7.05%[1,2]。{NextPage}

　　2.1  危险因素  研究表明，宫颈癌与HPV感染、多产、过早性生活、性生活紊乱、吸烟等诸因素有关，HPV感染是宫颈癌独立的危险因素。流行病学调查表明，超过90%的宫颈癌患者合并HPV感染，HPV的l5个亚型感染均与宫颈癌发病密切相关，鳞癌主要与HPV-l6感染有关，而腺癌则主要与HPV-l8有关[3]。过早性生活(18岁之前)能增加HPV感染率，本组病例虽未作HPV检测，例2有过早性生活史，例1有多次孕产史，经阴分娩因易致撕裂伤较剖宫产增加了HPV感染率。Nnbia等[4]认为，足月妊娠可增加宫颈癌发生的危险性，因此未产妇较经产妇，尤其多产妇患宫颈癌的概率小。另外长期口服避孕药(5年以上)、单纯疱疹病毒-2及HIV的感染等亦是宫颈癌的危险因素。

　　2.2  妊娠合并宫颈癌的早期诊断  研究表明妊娠合并宫颈癌早期病例占70.7%[5,6]，显著多于晚期病例，可能与晚期宫颈癌往往导致不孕有关，这就提示妊娠期宫颈癌能较早诊断，因此早期检查更具有临床意义。

　　妊娠期宫颈癌患者被确诊的平均年龄为31.6岁(31～36.5岁)[7]，此年龄并不是子宫颈癌好发年龄，早期诊断往往被忽略。妊娠并宫颈癌早期由于症状不明显，仅可出现白带增多或阴道少量出血，在妊娠早期易被误诊为先兆流产,中晚期则常被误诊为前置胎盘、胎盘早剥、早产等。这些疾病常需避免阴道检查，而且孕妇常因害怕流产，在产前检查时拒绝阴道检查或宫颈细胞学检查。多数患者因为出现临床症状，不能用产科原因解释时，才行阴道检查和宫颈活检发现癌变；有的患者甚至在行引产或分娩过程中才发现，贻误了治疗时机。我院两例患者均有不规则出血史，第二例孕前及早孕期接触性出血未引起重视，至孕足月发现肿物失去早期诊治的时机，应引起临床医师的注意。

　　本病的主要诊断方法是细胞学和组织学检查。同非妊娠期宫颈癌，妊娠期宫颈癌最常见的组织学类型为鳞状细胞癌，大约占80%以上[5]。当宫颈细胞学检查发现有异常情况时，应结合临床并作活体组织检查，并尽可能在宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处取材，必要时在阴道镜下做子宫颈可疑部位的定点活体组织检查。阴道镜是用来评估宫颈细胞学有异常发现的孕妇患者一种安全而可靠的方法[8,9]，尽管绝大多数阴道镜医生建议推迟至中孕期进行活检，但理论上阴道镜引导下的宫颈活检可以在妊娠的任何阶段进行。

　　从宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌，一般需5～10年，宫颈上皮内瘤变的治愈率较高，因此早检查、早诊断、早治疗是必要的。我们认为在计划妊娠时应行宫颈细胞学检查，如细胞学有异常，要按照宫颈病变的诊疗常规进行治疗，治愈后再考虑妊娠。如孕前未行细胞学检查的孕妇，应在早孕期行宫颈细胞学检查。

　　2.3  妊娠合并宫颈癌的处理  传统的处理方法是在妊娠早、中期发现宫颈癌，不必考虑胎儿生命，需根据宫颈癌的临床分期立即手术或放疗或手术+放疗等综合治疗；若在妊娠晚期发现宫颈癌，可待胎儿成熟后，在终止妊娠的同时或之后再处理。例1在产褥期就诊，予新辅助化疗使癌灶缩小，从而达到逆转临床分期的作用，为手术治疗创造机会。并且为了改善预后，术后追加了放疗；例2在孕足月诊断，行剖宫产术后一周待组织水肿减轻行根治术，两例均行双侧卵巢悬吊术以改善患者生存质量。

　　近年有学者提出，妊娠合并宫颈癌可延期治疗，从而取得胎儿成熟[10]。Ⅰ期患者若有强烈的生育要求，在严密观察下可以考虑延期治疗。中晚期宫颈癌须根据妊娠阶段考虑延期治疗，即孕妇处于妊娠晚期可以延期治疗。Gemann等[11]认为孕20周后诊断的宫颈癌应延迟治疗，等待至胎儿具有成活能力后再处理，而对IB期病灶直径<2cm的早孕期患者，经充分的评估没有淋巴结转移者也可延迟至胎儿能存活后再治疗。目前尚无宫颈癌Ⅱ期延期治疗的报道。{NextPage}

　　2.4  预后  多数资料显示，决定妊娠合并宫颈癌患者预后的重要因素为肿瘤的分期、诊断时的孕龄。有研究认为妊娠并不促进宫颈癌的发展，其5年存活率与非孕期宫颈癌相似[5]：Ⅰ～Ⅱ期约85%；Ⅲ～Ⅳ期约为40%。高菊珍[12]妊娠组与产后组各期疗效均低于一般子宫颈癌：产后半年内，治疗的开始时间越迟，愈后也越差。原因是妊娠期血流增加，免疫状态改变，临产时子宫颈扩张可引起瘤栓播散。还有学者认为产褥期发现的宫颈癌患者预后明显不如妊娠期发现的宫颈癌，且复发风险增加，阴道分娩患者更为明显[13]。本组病例数少，明确诊断时间在孕晚期及产后，均给予积极治疗，由于例1失访，例2可能因分期较早，随访至今不足5年，仍无瘤生存，符合以上肿瘤分期早、产前诊断者预后较好的规律。

　　总之，孕前及孕早期阴道检查和宫颈脱落细胞检查是有必要的，对于早期发现宫颈病变具有重要意义，值得临床医师重视。对于妊娠期阴道流血，排除先兆流产及胎盘因素，均应行阴道细胞学检查，可疑者行宫颈活检或阴道镜下活检是十分必要的。治疗方式的选择取决于临床分期及孕周等多种因素，延期治疗对母婴的远期影响还有待进一步研究。

　　参考文献

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