提问：

患者14岁，初潮2年，此因不规则出血1个月，做相关检查后，考虑为无排卵性异常子宫出血，血色素：54g/l，超声检查：子宫内膜11mm，患儿家长拒绝住院，要求门诊用药，该怎么治疗？


明玥·山西省太原市妇幼保健院  


李艳老师解答


青春期无排卵性异常子宫出血首先要排除其他部位的出血，考虑来源于子宫腔的出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常，才能考虑为无排卵性异常子宫出血，其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。


第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法。②子宫内膜修复法。③复方短效口服避孕药。


（一）性激素治疗


性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。


对于血红蛋白大于80g/L的患者：使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。子宫内膜脱落法可使子宫内膜完全剥脱，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。


使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀、形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。


对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：

可使用子宫内膜修复法（使用雌激素),大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有，青春期的孩子雌激素往往并不低，有时可达100~200pg/ml，所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐每天要用到12~18片等剂量，使用这么大剂量的雌激素，副反应也比较大，而且当血红蛋白升至正常后，最后还是要用孕激素撤退出血的。


也可以使用复方短效口服避孕药，避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变。另外避孕药的使用分四级，一级没有任何限制（其中年龄要求为月经初潮至40岁，体重指数小于30kg/m2）。


（二）刮宫术


2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。


（三）辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。


第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。


如何调整月经周期呢？由于无排卵性异常子宫出血为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，故需要定期补充孕激素来治疗。


了解了以上内容，下面我们来分析此病例。


此患者重度失血性贫血，第一步止血的目的需要达到：1、止血；2、血色素恢复正常，然后才可以进入第二步：调整月经周期。所以我们首要治疗的目的就是立即给予止血，同时输血，使血色素尽快恢复正常。


目前血色素54g/L，需要给予复方短效口服避孕药来止血：达英，1片，Q8h，血止后维持3天，减量为1片，Q12h，维持3天，但要注意，如果在减量的同时，再次出血，则需返回减量前的剂量，如果减量后无不规则出血，维持3天后，改为1片，每天1次，一直维持到血色素恢复至100g/L，再停药，即使使用超过21天，也要使用。也就是说，使用避孕药的最根本目的就是要尽量延长不出血的时间，在此期间，给予患者输血、补血治疗，使血色素尽快恢复正常，第一步并不是达到止血就可以了，而是还必须达到血色素恢复正常后，第一步止血才能完成，这时才能停药，发生撤退性出血，随后才能进入第二步调整月经周期治疗。


所以此患儿由于重度贫血，需要住院口服复方短效避孕药止血，同时输血、补血治疗，尽快使血色素恢复正常，而不能在院外治疗。待血色素恢复正常后停用COC，撤退出血干净后复查超声，了解子宫内膜厚度以及是否均匀，形态是否规则，随后即进入第二步：调整月经周期。