明玥医案(第十三集)|排卵性异常子宫出血是否应该用人工周期调月经?

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2018-1-12 阅读

提问



目前有些观点认为:无排卵性异常子宫出血的患者在调整月经周期时应该使用人工周期治疗,这样既可以恢复排卵,恢复性腺轴的节律,达到其自然应有的状态,同时也能保护内膜。那我可不可以理解为无排卵异常子宫出血的所有患者在调整月经周期时也不用考虑缺哪种激素了,直接都可以使用人工周期方案?

 



明玥



山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答


指南更新后,异常子宫出血诊断病名有所变化,无排卵性异常子宫出血是无排卵性功血的另一说法,“无排卵性异常子宫出血”更能体现是因为没有排卵导致的不正常的子宫出血。治病求本,出血的原因很多,不排卵的原因也很多,所以鉴别诊断和病因诊断是核心点,这对治疗方法的选择是非常重要的。


世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型,这一分类法,自上世纪80年代后即得以应用,我将这一分类法延伸,与孕激素试验和雌孕激素试验结合在一起,不但可以协助诊断、确定病位,也可以了解患者体内雌激素水平情况,指导治疗,合理选择用药。




世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型(但前提需要排除妊娠、性发育异常):


I型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH、LH正常,雌激素很低,是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血,但需要排除下丘脑-垂体器质性病变。


II型:促性腺激素水平正常,有一定内源性雌激素,在排除器质性病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常(肥胖或偏瘦)、外界刺激导致的排卵障碍等疾病,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。


III型:高促性腺激素性性腺功能低下,卵巢功能衰竭,FSH升高,雌激素很低。此型孕激素

试验阴性即无撤退性出血。


那么高催乳素血症应该划分到哪一型中呢?因为催乳素升高以后,会作用于下丘脑,影响GnRH的释放,作用于卵巢,抑制卵泡的发育,影响雌激素的生成,所以高催乳素血症对于月经的影响由轻到重是:黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。根据以上情况,高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经,则划分为I型中,此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中,此时孕激素试验阳性,撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型,因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素,也不需要孕激素,是需要使用多巴胺受体激动剂来治疗的。


如果孕激素试验阴性即无撤退性出血,此时需要做雌孕激素序贯试验:如果阳性,说明患者下生殖道通畅,子宫正常,闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素;如果阴性,则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性,表明缺乏了生理剂量的雌激素。


根据孕激素试验、雌孕激素试验来划分型别后,再根据具体型别做相应检查。I型排卵障碍,如果没有明显诱因如:体重过低、精神刺激等,则需要做头颅核磁及相关检查;III型排卵障碍:早发性卵巢功能不全的患者(包括原发闭经和继发闭经)需要做染色体及其它相关检查(如果存在Y染色体,需要手术);高催乳素血症一般也需要做头颅核磁检查。


从中可以看出,只有II型排卵障碍孕激素试验阳性,表明有生理剂量的雌激素;而I型和III型均为孕激素试验阴性,雌孕激素试验阳性,表明这2型缺乏生理剂量的雌激素,故I型和III型排卵障碍也可称为低雌激素性闭经。因为卵泡不能正常发育,不能排卵,也就没有孕激素产生,此时雌激素及孕激素都缺乏了。妇科内分泌治疗原则:缺什么,补什么。I型和III型排卵障碍性疾病既要补充雌激素,又要补充孕激素。


其中I型排卵障碍患者是由于某些原因导致的低促性腺激素性性腺功能减退,有原发性闭经和继发性闭经,如:特发性GnRH缺乏、Kallmann综合征、畸形、肿瘤、药物性闭经、功能性(减肥过度,剧烈运动)等导致的低促性腺激素性闭经。其中颅内肿瘤需要手术治疗;而减肥过度或者剧烈运动导致的闭经,需要积极纠正病因:如减少运动量,增长体重等逐渐使性腺轴恢复,但在此期间需要及时补充雌孕激素,来保护心血管,保护骨头等。这些病因明确的,在纠正后(如果原因不纠正,再怎么使用人工周期,也恢复不了排卵)可以使性腺轴恢复,而特发性的或者Kallmann综合征,需要长期服药,这些疾病很少会因为使用了人工周期,能使其恢复排卵,恢复正常月经的。


III型排卵障碍:是因为卵巢中的卵泡都耗竭完了,从而发生了高促性腺激素性闭经。卵巢中的卵泡在目前科技中仍是不可再生,数量是无法增多的,没有任何药物和其它手段可以实现。


对于正常年龄(平均绝经年龄约为50岁)绝经的患者补充雌激素,目的是来保护心血管、保护骨头、改善泌尿生殖道萎缩症状及预防老年痴呆的,而不是期望能恢复排卵。因为我们都知道,此时卵泡已经耗竭,进行人工周期是不能使卵泡数量增长的;而对于早发性卵巢功能不全的患者,即使什么药也不用, 仍会有约50%的患者出现间歇性排卵现象,甚至5%~10%的患者在确诊多年后仍有机会发生自然受孕可能,但什么时候偶有排卵,是不得而知的。之所以给这些患者及时补充激素,主要也是为了改善低雌激素血症所带来的危害,从而来保护心血管、骨头及保护神经系统等,而并不是期望恢复排卵,恢复性腺轴的节律。


II型排卵障碍:此型在排除了器质性病变后,多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病。其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗;甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要治疗原发疾病;而多囊卵巢综合征,这个疾病是终身疾病,是除不了根的,既然除不了根,再使用人工周期治疗也不能使患者永久恢复排卵的;至于卵巢储备功能降低导致的排卵障碍,其原因是由于卵巢中的卵泡数量少了,质量也不好了,从而导致的排卵障碍,如前所述,没有任何药物和方法能够增加卵巢中的卵泡,使卵巢功能逆转的。





可见这三种排卵障碍,进行人工周期治疗都不太可能使性腺轴自行恢复。



我们在临床上只所以对低雌激素性闭经的患者(I型和III型排卵障碍)补充雌孕激素是因为如果长期缺乏雌激素,容易患心血管疾病,骨质疏松等危害(对于有子宫的患者补充孕激素,目的是要对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用);对II型排卵障碍的患者补充孕激素,是因为稀发排卵、无排卵时,子宫内膜长期在单一的雌激素作用下,没有孕激素的对抗,就极容易发生子宫内膜病变。


所以我个人认为调整月经周期补充孕激素、雌孕激素的目的,就是要模拟正常生理的雌孕激素分泌,从而减少由于缺乏这些激素后所带来的危害,这也符合妇科内分泌治疗原则:缺什么,补什么。


下面我们再来看一下我国2009年功血指南中在调整月经周期时,使用雌、孕激素序贯法的指征“如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑内源性雌激素水平不足,可用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者,按《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》处理”,就此,郁琦教授主编的《妇科内分泌诊治指南解读病案分析》一书有如下解读“使用人工周期治疗,这种状况极少或基本不可能出现在功血患者中,因而人工周期治疗在无排卵型功血止血后的周期调整中基本不用。只有对于邻近绝经的无排卵功血患者,存在有绝经相关症状时,可酌情添加雌激素,以缓解症状。如果确实发生单用孕激素无法撤退出血的情况,要考虑是否已经发生卵巢功能衰竭”。


下面我们再来看一下我国2009年功血指南中在调整月经周期时,使用雌、孕激素序贯法的指征“如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑内源性雌激素水平不足,可用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者,按《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》处理”,就此,郁琦教授主编的《妇科内分泌诊治指南解读病案分析》一书有如下解读“使用人工周期治疗,这种状况极少或基本不可能出现在功血患者中,因而人工周期治疗在无排卵型功血止血后的周期调整中基本不用。只有对于邻近绝经的无排卵功血患者,存在有绝经相关症状时,可酌情添加雌激素,以缓解症状。如果确实发生单用孕激素无法撤退出血的情况,要考虑是否已经发生卵巢功能衰竭”。





所以,异常子宫出血重在鉴别诊断,排卵障碍性异常子宫出血重在病因诊断,病因明确,针对性治疗,病因不明,对症协助治疗,而不宜仅用一个方法全部套牢,也不存在这样万能的方法。妇科内分泌治疗原则:缺什么,补什么。无排卵性异常子宫出血应划分在II型排卵障碍中。II型排卵障碍并不缺乏生理剂量的雌激素,所以一般只需要补充孕激素即可。

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