某患者，女，25岁，已婚，原发不孕2年，B超发现双侧输卵管积液6个月于2014-10-25入院。平素月经不规律，4-5天/30-50天，量中等，无痛经，LMP：2014-10-16；1年前当地共行3次输卵管通液检查，均提示“输卵管梗阻”；6个月前就诊我院，拟行ART助孕，查B超：子宫后位，双侧卵巢大小正常；右侧附件区管状回声4.1cm×1.8cm，内呈非纯液，最粗管径1.6cm，壁厚0.2cm；左侧附件区管状回声3.5cm×1.9cm，内呈非纯液；提示：双侧输卵管积液？为进一步治疗入院。既往20岁患结核性腹膜炎，抗结核治疗6个月；23岁因“卵巢囊肿”于当地医院开腹行“卵巢囊肿剥除术”，男方精液检查正常。患者身高154cm，体重47kg，BMI 19.8，入院后完善术前准备，各项常规检查无异常，围手术期给予异烟肼、利福平口服3天，术前充分沟通，拟行腹腔镜双侧输卵管切除术。于10-29在全麻下行宫腹腔镜联合探查术，宫腔镜探查：宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，内膜粉白色，中等厚度，刮匙取少许内膜送检；腹腔镜探查：盆腹腔遍布粟粒样结节，子宫前位，常大，左侧输卵管自壶腹部增粗直径3.0cm，伞端闭锁；包裹左卵巢致密粘连于阔韧带后叶；右侧输卵管增粗直径约3.5cm，包裹右卵巢与阔韧带后叶致密粘连，输卵管与卵巢之间界限不清，伞端无法暴露，双侧输卵管均呈腊肠样，僵硬；探查完毕，分解各处粘连，双极紧贴输卵管系膜切除双侧输卵管，切除过程中自右侧输卵管内溢出少许粘稠似奶酪样物质，吸引器吸出，标本置入袋内取出，大量盐水反复冲洗盆腔，术毕，术后常规头孢唑林预防感染；术后第二天出现体温升高，37.4℃，对症处理后体温仍持续上升，最高达39.5℃，伴有寒战、乏力、食欲不振；查血常规：WBC：6.9×109/L，N 89.1%，L 6.8% HCT 34.5%，血沉 32mm/h，抗结核抗体阳性，考虑结核性腹膜炎，盆腔结核复制可能，请传染病科会诊，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺口服、链霉素肌注，左氧氟沙星静滴抗结核及营养支持治疗，术后第4天体温正常，症状逐渐好转。病理回报：结核性输卵管炎；子宫内膜单纯增生，术后第七天出院，转传染病医院规范抗结核治疗共1年。于2016-6再次就诊拟行IVF助孕，给予长效达菲林长方案，取卵27枚，优质胚胎3枚，囊胚6枚；于2016-9 FET后妊娠，孕期平顺，2017-7顺勉男孩，新生儿体重正常。


讨论：生殖器结核是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎，多见于20-40岁妇女，包括输卵管结核、子宫内膜结核、卵巢结核、 宫颈结核、盆腔腹膜结核。生殖器结核多为腹腔内结核病灶直接蔓延而来，生殖器结核是不孕症的主要病因, 辅助生殖技术(ART)是治疗结核导致的不孕症的有效方法。由于感染细菌量和毒力不同以及机体的免疫状态不同，结核杆菌引起局部组织表现不同的病理类型，如渗出、增生、坏死，其中以坏死为主的结核病灶由于富含脂质而呈淡黄色、均质细腻、质地较实、状似奶酪，故称干酪样坏死，而较大的干酪样坏死灶难以完全纤维化，病灶处于相对静止状态，当机体抵抗力降低时病变仍可复发进展，干酪样坏死物质可溶解液化，形成半流质物质经体内自然管道排出而致局部形成空洞。坏死物中含有大量结核杆菌，并可经自然管道播散至其他部位，引起新的病灶。文献报道超促排卵过程中多卵泡发育、雌激素水平高、应用糖皮质激素及妊娠后机体处于免疫耐受状态可诱发潜伏结核复发播散可能[1-2]，故在IVF助孕前应切除病灶的输卵管及排出子宫内膜结核，该患者既往有结核病史，B超提示双侧输卵管管状增粗，其内为非纯液性，IVF术前拟行输卵管切除；患者术前血沉、胸片等各项检查均未提示异常，但因术中切除输卵管时，右侧输卵管内干酪样坏死物质溢出，虽迅速吸净并盐水反复冲洗，仍使结核病灶种植和复制，且术后未引起足够重视，仅给予常规的预防用抗生素，疏忽了术中输卵管积脓流入盆腔引起的结核复制感染可能，所以术后患者出现了结核中毒症状。患者术后足量、规范的抗结核治疗后再进入试管周期，超促排卵及妊娠均未再诱发结核复发，最终取得成功妊娠及分娩。



生殖器结核是引起不孕症的主要原因，ART是该患者的主要助孕方法，在ART前控制结核病灶，降低因妊娠后机体内分泌及免疫功能发生改变，超促排卵和ET后，体内雌、孕激素增加使陈旧性的结核及潜伏性结核转为活动性结核[3]，以提高IVF妊娠率。


参考文献：

[1]周玉言，袁水桥，王慧玲，等． IVF-ET 后合并急性粟粒性肺结核2 例分析［J].中国计划生育学杂志，2009，159(1):46-47．

[2]黄华萍，李羲． 重视胚胎移植妊娠期血行播散型肺结核的诊断

和治疗［J］． 中华肺部疾病杂志，2011，8(4):273-275．

[3] 徐琰琪 吕品 陈秀娟 生殖器结核对体外受精-胚胎移植技术助孕的影响。生殖与避孕，2016，36（3）230-234.


作者简介：郑晓红，女，邢台不孕不育专科医院（邢台生殖与遗传专科医院）妇科主任，邢台市生殖委员会委员，邢台市妇科腔镜委员会委员。从事女性不孕症诊治17年。先后在北京大学人民医院，首都医科大学附属复兴医院,江苏省人民医院等多家医院进修学习，承担各种妇产科常规及疑难手术，尤其擅长生殖生殖腔镜的微创治疗，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管整形、盆腔子宫内膜异位症、保留生育功能的各类异位妊娠手术、子宫纵膈切除等子宫畸形矫正手术；于我市率先开展了生殖腔镜下显微输卵管吻合手术，取得了可喜的临床妊娠率。