【明玥医案（第八集）】青春期无排卵性异常子宫出血可否使用克罗米芬治疗？

提问

青春期无排卵性异常子宫出血诊断一旦确立，第一步止血，第二步调整月经周期。如果患者无生育要求，在第二步调整月经周期时可以使用克罗米芬促排卵治疗吗？

明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

首先我们来了解2014年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了2011年FIGO异常子宫出血分类PALM-COEIN系统。

异常子宫出血中AUB-O型包括稀发排卵、无排卵、黄体功能不足。在第3版八年制《妇产科学》中把原来的功血章节更换为排卵障碍性异常子宫出血，下分了无排卵性异常子宫出血、黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。

虽然名称有所改变，但是这并不影响我们去诊断和治疗，治疗上仍是参照2009年功血指南的。也就是说不管按哪个分类方法，只要我们的治疗方案是正确的，能给患者解决了问题，就是我们最终的目标。

异常子宫出血又分为慢性AUB和急性AUB。

慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，医生认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。

急性AUB：指发生了严重的大出血，医生认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB。

青春期无排卵性异常子宫出血的诊断：异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿生殖道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。

其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。这里需要强调一点，在第一步止血中，除了要达到止血的目的，还要求患者血色素恢复至正常后，第一步止血才算完成，接下来才能进入第二步：调整月经周期。

第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：（1）子宫内膜脱落法；（2）子宫内膜修复法；（3）复方短效口服避孕药。

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的，可使用子宫内膜修复法或复方短效口服避孕药。

2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。

使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

第一步止血治疗后（此时血色素需要恢复正常），即进入第二步调整月经周期。

月经正常的妇女排卵后产生孕激素，而青春期无排卵性异常子宫出血的患者发生了II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。

孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。

2．青春期多囊卵巢综合征，但很难诊断：

（1）初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍。

（2）青春发育中晚期临床常表现为多卵泡卵巢，易与多囊卵巢综合征中的卵巢多囊样改变混淆。

（3）青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而可有高雄激素临床表现。

3．其他排卵障碍的疾病还可见于甲状腺、肾上腺疾病、体重太轻或太重，高催乳素血症等疾病。不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病，太胖或太瘦导致的排卵障碍则需要恢复正常体重）。

为了方便大家理解，以下是我总结的青春期异常子宫出血使用的孕激素种类：

第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等，孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。

第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证。

如何调整月经周期呢？可口服复方短效避孕药或月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的（如多囊卵巢综合征），所以再使用3~6个月。