【提问】

患者无生育要求，她的内膜薄，是因为宫腔粘连还是因为排卵障碍导致的呢？另外月经是孕激素撤退性出血，即使她的雌激素水平不够，子宫内膜那么薄，仍然需要使用后半周期孕激素调整月经周期吗？

【明玥：山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答】

（一）月经的定义

妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血月经来潮。即月经为孕激素撤退性出血。


正常的月经有四个要素：

1．月经周期频率：正常的月经频率是21~35天，小于21天为月经频发，大于35天为月经稀发。

2．月经周期规律性：相邻月经周期天数相差不超过7天。

3．经期长度：正常的经期应该是3~7天。

4．经期出血量：正常月经量为5~80ml，小于5ml叫月经过少，大于80ml叫月经过多。


但是大家要明白，我们平时所谓的月经过多、月经过少，必须是保证有排卵后的月经量，而如果患者为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下就会出现不规则出血，此时的出血就不能称之为月经，既然不能称为月经，所以出血量多、量少，也就不能称为月经过多、月经过少了。


（二）薄型子宫内膜定义

对于正常有排卵的月经：在月经周期当卵泡＞1.8cm，最好同时测雌二醇≥200pg/ml时，子宫内膜＜0.8cm称为薄型子宫内膜。

对于无排卵的月经，其实更准确地应该称之为不规则出血：使用外源性雌激素补充，使雌二醇≥200pg/ml，并且持续14天以上，子宫内膜＜0.8cm称为薄型子宫内膜。

一般认为如果子宫内膜≥0.8cm（有的专家认为0.7cm），临床妊娠率稳定；而如果子宫内膜＜0.8cm，妊娠率明显下降。由于薄型子宫内膜，可导致子宫内膜的容受性明显下降。因此对于薄型子宫内膜的不孕患者需要预处理，使子宫内膜增加至正常水平有助于提高妊娠率及活产率。而对于无生育要求有排卵的薄型子宫内膜是可以不需要治疗的。

——了解了以上内容，下面来分析此病例


患者44岁，月经周期明显缩短，曾经卵泡监测：无排卵。月经周期第18天，B超：子宫5.3×4.8×4.9cm内膜厚0.65cm，查血色素93g/L。

1．患者很明显为月经紊乱，做相关检查，排除了引起不规则出血的器质性病变，目前为II型排卵障碍导致的月经紊乱，考虑是与卵巢储备功能降低有关。

2．对于II型排卵障碍的患者，可以出现以下2种情况：

（1）子宫内膜厚薄与雌激素分泌量有密切的关系。对于有排卵的妇女，雌激素在卵泡早期平均分泌40pg/ml，排卵期分泌300~400pg/ml，黄体中期分泌200~300pg/ml，从中可以看出，雌激素主要是在即将排卵及黄体期分泌量最多。在排除子宫内膜局部问题后，一般来说如果雌激素分泌越多，子宫内膜越厚；如果雌激素水平低，子宫内膜就越薄。如果患者没有排卵，就不会有雌激素的高峰，相对来说，子宫内膜就偏薄。在临床中我们也能经常见到，比如多囊卵巢综合征的患者，往往诉月经稀发，而且量特别少，就是这个道理。

（2）由于排卵障碍，缺乏了孕激素，不能使子宫内膜及时并彻底剥脱，血管长期开放，临床上就会出现不同种月经紊乱的表现：月经稀发，月经频发，淋漓出血，或者大出血的发生。所以，对于无排卵或者稀发排卵的患者，会出现各种月经紊乱的表现，大家要明白其中的道理。

3．此患者为II排卵障碍，所以：雌激素偏低导致子宫内膜薄，目前不首先考虑为宫腔粘连，但是即使存在部分粘连，患者44岁，无生育要求，也是可以不用手术，只需要定期补充孕激素即可。

4．一般来说，正常妇女，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，最后形成月经。而对于II型排卵障碍的异常子宫出血的患者，她的雌激素并不能达到诱发排卵的高值，但是只要有不规则出血，就说明她的内膜已经受到雌激素的增殖作用，当内膜达到一定厚度，才能有出血。比如对于绝经后的老太太，她们其实也分泌少量的雌激素，这一点从绝经后化验单就可以看出来（有少量的雌激素，并不为零），但是由于雌激素太低，达不到使子宫内膜能脱落的厚度，所以即使给她们补充孕激素，也没有撤血。也正因为此时雌激素对子宫内膜不能起到有效的增殖作用，所以对绝经后的老太太就不需要定期补充孕激素，来保护子宫内膜。她们只有当补充了雌激素后，再补充孕激素才会有出血。所以当患者有不规则出血或者使用孕激素能出血，说明子宫内膜已经增殖到一定厚度，雌激素对内膜产生了增殖作用，此时就必须使用孕激素来对抗，从而保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。

5．患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，容易导致子宫内膜病变，故需要定期补充孕激素。患者月经频发，轻度贫血，可以使用孕激素全周期治疗（月经第5天开始使用，共21天），期间给予补血对症治疗。以后逐渐再改为月经后半周期补充孕激素或者宫腔内放置曼月乐。