【协和大查房】子宫肌瘤的个体化治疗

作者: 单位: 来源:人卫妇产科学 编者:
2017-8-22 阅读


子宫平滑肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤,可引起异常子宫出血、疼痛、压迫症状等。治疗方式和治疗时机主张个体化,主要取决于以下几个因素:症状的类型和严重程度;肌瘤的大小;肌瘤的位置;患者年龄;生育计划和既往妊娠史等。


病例1  

康X,45岁女性,无生育要求,主因发现子宫肌瘤2年余,月经量增多伴贫血1年入院。患者查体发现子宫多发肌瘤,其中最大一枚为黏膜下肌瘤,大小2cm左右,无明显增大。发现肌瘤后即出现经期下腹不适,逐渐加重,需口服止疼片,伴肛门坠胀感,无其他不适。发现肌瘤1年后月经量增多,为原来经量2~3倍,伴头晕、乏力,HGB最低95g/L。术前复查盆腔超声:子宫多发肌瘤,其中黏膜下肌瘤2.9cm×2.1cm,与后壁相连。遂收入院行宫腔镜下子宫肌瘤剔除术,术中探子宫前位,宫腔深10cm,宫腔镜检查,可见后壁突起一枚肌瘤,直径约4~5cm,基底部宽,附着于整个后壁,瘤体大部分位于宫腔内;以电切环切开肌瘤基底部,粉碎切开部分瘤体,并配合卵圆钳取出其余部分瘤体,再次检查,见宫腔后壁平整,肌瘤基底部约3cm×3cm,创面稍有渗血,予电凝止血。手术时间约1小时,术中计算膨宫液出入平衡,出血约50ml。术后予缩宫素10U入壶,10U入液,并予呋塞米10mg入壶。术后子宫收缩好,阴道出血少,手术当天即出院。


病例2 

林XX,48岁,主因查体发现子宫肌瘤1个月余入院。患者2010年前查体自诉子宫未见异常。2014年8月20日查体盆腔B超示:子宫5.6cm×5.4cm×5.5cm,形态失常,肌层见多发小肌瘤,紧贴子宫左旁见一实性回声结节6.7cm×4.6cm×3.7cm,边界清,超声提示:子宫多发肌瘤,阔韧带肌瘤可能。患者月经仍规律,无月经改变,无贫血,无腹痛、腹胀,入院前2个月感夜尿增多,2次/夜,白天小便无改变。妇科查体:可及子宫中位,略丰满,表面不平,子宫左后方外凸肌瘤结节,直径6~7cm。入院后行膀胱镜检查+左侧输尿管D-J管放置术。随后于2014年9月25日行腹腔镜全子宫+双侧输卵管切除术,术中探查子宫正常大小,左下方阔韧带内肌瘤直径约7cm,双附件外观正常。百克钳电凝并切断输卵管系膜至根部,电凝后切断卵巢固有韧带和圆韧带,打开阔韧带前后叶;牵引肌瘤由外向内剥离,可见肌瘤蒂部位于子宫后壁下段,电凝蒂部后离断肌瘤。其余步骤同常规腹腔镜全子宫切除术。离断阔韧带肌瘤蒂部后,左侧阔韧带内无活跃出血,探查可见输尿管走行,无输尿管损伤。术后恢复好,建议术后3个月内拔除输尿管D-J管。


病例3 

李X,39岁,G2P0,2004年手术绝经。主因血管平滑肌瘤病四次术后,再次发现盆腔包块6个月于2012年9月11日收入院。2003年9月开腹子宫肌瘤(15cm)剔除术;2004年"子宫肌瘤复发"(15cm)开腹全子宫切除术及阑尾切除术,术后病理:"(子宫)静脉内平滑肌瘤病,肌层及宫旁血管可见瘤栓"。2007年发现"盆腔包块7cm"。2010年拟代孕行促排卵治疗后盆腔占位增大至27cm,腹膜后转移并下腔静脉、髂静脉及右心房内瘤栓。2010年09月我院行右心、下腔静脉、左肾静脉内肿物切除+左生殖静脉内肿物切除术,术后病理符合静脉内平滑肌瘤病。术后患者服来曲唑6个月,肌内注射达菲林(注射用醋酸曲普瑞林)9针。2011年10月行右侧附件切除+右卵巢动静脉高位结扎+腹腔巨大肿物切除+下腔静脉及双侧髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉内瘤栓取出+下腔静脉及双侧髂总静脉重建+双侧髂内静脉结扎术;术中见几乎整个腹腔的后腹壁、前腹壁与巨大肿瘤广泛粘连。术后病理(耻骨上皮下结节、盆腔肿物、右侧附件、直肠右旁肿物、左侧盆腔肿物、左髂血管内肿物、下腔静脉及右髂血管内肿物)符合血管内平滑肌瘤病。术后自2011年11月~2012年1月予达菲林共计3针治疗,于2011年11月8日开始服来曲唑2.5mg QD1个月,后患者自行停药。2012年3月患者自觉腹围进行性增大,术前肌内注射达菲林1针,并口服来曲唑1片QD×9天。


入院查体:盆腔囊实性包块约14cm,活动差,边界尚清。


辅助检查:

超声心动:EF 67%,心脏结构与功能未见异常。


B超:左肾盂积水,宽2.1cm。盆腔内见多个混合回声包块,左侧较大者11.8cm×7.5cm×6.2cm,膀胱后方较大者8.2cm×5.7cm,右侧较大者4.8cm×3.8cm,边界尚清,囊实性。CDFI:实性部分内见少许血流信号。


CT及CTU:盆腔多发囊性及囊实性占位,较前明显增多、增大;此次新见左侧闭孔内肌受累,增强呈逐渐轻度强化;双肾积水,左侧为著,左输尿管中下段显示不清,较前明显;右输尿管下段显示不清,较前明显;膀胱受压改变,较前明显;下腹壁切口处软组织密度影,较前增大;左肺下叶后肋膈角内结节影较前为新发;后下纵隔内软组织密度影,较前明显增大。


入院后经多科会诊,评估该患者手术等级为E级,经律师公证签署手术同意书和输血同意书,备红细胞悬液20U,血浆2000ml,自体血备血800ml,请泌尿科会诊放置右侧输尿管DJ管(左侧放置失败),请介入科行"超选择滋养动脉(左侧臀下动脉分支)栓塞术"。于2012年9月25日8:05~21:15,在全麻下行开腹"腹盆腔广泛粘连松解术+肠粘连松解术+肠管浆肌层修补术+盆腔血管内平滑肌瘤剔除术+左侧髂总静脉内平滑肌瘤剔除术+左侧输尿管修补术+左侧输尿管DJ管放置术+左侧卵巢切除术"。术中出血1200ml,导尿2700ml,输液9000ml,输血(CELL SAVER+自体血预留)共约465ml,输红细胞悬液4U,血浆800ml。2012年10月25日复查盆腹腔B超提示:盆腔可见范围约3~4cm包块;下腔静脉和髂血管B超未见明显异常赘生物。2012年10月26日妇检:阴道残端光滑,无异常赘生物,阴道少许淡黄色分泌物,左侧盆腔可及一范围约4cm质地中等包块。随访2年,左侧盆腔包块增至9~10cm并维持,现仍在随访中。


【诊治经验与点评】


子宫肌瘤的治疗包括


一、期待治疗


于无症状肌瘤患者,或不愿接受药物或手术治疗,可选择期待治疗。


1. 起初需行超声检查除外卵巢肿物,此后每年行盆腔检查,对于贫血或月经过多的患者,还需定期查血常规。


2. 如果期待过程中出现肌瘤增大或出现症状,需要进一步评估以决定治疗方式。


3. 对于月经过多的患者,需要筛查是否患有甲状腺减退症或血液系统疾病。


二、药物治疗


目前没有任何一种药物可使子宫肌瘤消失,对于有症状的子宫肌瘤,药物治疗只是针对与肌瘤相关的症状。


1.口服避孕药


过去大家认为子宫肌瘤是口服避孕药禁忌证,但许多临床经验证实口服避孕药可以缓解部分患者与肌瘤相关的月经过多,原理可能是使内膜萎缩,且并不引起子宫体积的增大。所以,在选择有创性治疗方式之前,口服避孕药可以成为一种选择。


2.左炔诺孕酮宫内节育器


对肌瘤引起的月经过多,左炔诺孕酮宫内节育器(LNG-IUD)可有效减少阴道出血量并升高血细胞比容。能用宫腔镜手术切除的黏膜下肌瘤是LNG-IUD的禁忌证。


3.促性腺激素释放激素类似物


适应证:由于该药长期应用造成低雌激素状态带来副作用,且停药后肌瘤体积迅速恢复,所以多在术前应用3~6个月,可使肌瘤体积缩小(3个月减少35%~60%),配合口服铁剂,可有效减少阴道出血,并使血红蛋白上升至近正常水平,这样就增加了微创手术可能性,减少了术中输血可能。


应用时间:因为在降调节之前,点火效应引起雌激素升高,至少需要三周达到降调节期,所以最佳应用时间在月经期1~5天,或在黄体晚期,应用时一定要确认患者未怀孕。


反向添加:如需长期应用,为减少低雌激素状态引起的副作用,可应用反向添加治疗,替勃龙2.5mg QD可有效减轻潮热及骨质丢失,且不影响治疗效果。


4.米非司酮


米非司酮为孕激素受体拮抗剂,一项研究表明,口服米非司酮5mg/d或10mg/d,两种剂量均有减少子宫体积作用,6个月后减少48%,1年后减少52%。


但Cochrane系统综述却提出,米非司酮可以减少肌瘤相关的阴道出血,提高生活质量,但不能减小肌瘤体积。另外,米非司酮的长期应用仍有争议,因为其有可能引起内膜病变。


三、手术治疗


手术是子宫肌瘤的主要治疗方法,子宫切除术是最终的手术方式,其他包括各种途径的子宫肌瘤剔除术、子宫动脉栓塞术、MRI或超声引导下聚焦超声等,子宫内膜去除术。


手术指征包括:子宫体积明显增大,有压迫症状,恶性可能,是流产或不孕的原因等。


1.全子宫切除术


适用于:急性子宫出血,其他治疗方法无效;已完成生育,合并其他妇科疾病,如宫颈上皮内瘤变、内膜病变、子宫内膜异位症等;其他有创治疗失败;多发肌瘤,症状明显,完成生育,希望一次手术解决问题。


2.子宫肌瘤剔除术


适用于:未完成生育或强烈要求保留子宫者。手术方式可分为开腹、腹腔镜、宫腔镜、经阴道等。


下面根据患者是否有不孕问题及肌瘤的位置,可将肌瘤进行如下分类:


(1)对于没有不孕问题的患者:


1)黏膜下肌瘤:分为3种类型,0型:有蒂黏膜下肌瘤,未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展>50%。


因为即使无症状仅影像学发现的黏膜下肌瘤,可因改变宫腔形态而影响受孕,因此如有生育要求的患者,无论是否有症状,都建议行肌瘤剔除术。


0型和1型黏膜下肌瘤以及直径小于4cm的2型黏膜下肌瘤,首选宫腔镜子宫肌瘤剔除。肌瘤大小并非绝对适应证或禁忌证,手术医师根据自身手术技巧、肌瘤个数、其他肌瘤情况以及合并其他疾病,来选择手术方式。可通过术前用GnRH-a或一次切除不净时重复手术切除来达到较好的宫腔镜手术切除效果。为了避免子宫穿孔的手术并发症发生,浆膜下肌层厚度不能低于5mm。术中需重视液体平衡。


2)肌壁间及浆膜下肌瘤:对于无症状的肌壁间及浆膜下肌瘤,且不存在不孕问题,目前尚无数据证明剔除肌瘤有助于怀孕,亦无证据支持孕期剔除肌瘤;剖宫产术中剔除肌瘤目前没有数据证明其必要性,但该手术不增加术后病率;孕期发生的肌瘤,产后无需常规性剔除术。


对于有症状的患者,建议手术。可以选择的手术方式包括:腹腔镜子宫肌瘤剔除:适于数目<3个的肌壁间或浆膜下子宫肌瘤,直径<8cm;开腹子宫肌瘤剔除:适于多发肌瘤(数目>3个)或直径>9cm。开腹手术有住院时间长、手术出血多等缺点,腹腔镜或宫腔镜等微创手术术后形成粘连相对少,不管何种术式,均推荐术中用防粘连膜。


(2)对于有不孕问题的患者:


1)拟自然受孕者:黏膜下肌瘤对尝试自然受孕的患者有负面影响,对于0型和1型黏膜下肌瘤,宫腔镜子宫肌瘤剔除术后,可以提高自然妊娠率。


对于不孕患者,认为肌壁间肌瘤对自然怀孕有影响,但影响受孕的肌瘤的大小、数目的标准,仍缺乏证据。特定大小的肌壁间肌瘤(直径5~7cm),有研究证明腹腔镜剔除肌瘤可增加妊娠率。


对于浆膜下肌瘤,目前没有证据证明其对自然怀孕的影响,也无证据说明剔除后对妊娠的益处。所以,当浆膜下肌瘤与其他引起不孕的因素同时存在时,目前尚无法回答是否有剔除肌瘤的指征。


2)拟借助辅助生育技术(ART)受孕者:浆膜下肌瘤无明显影响,肌壁间或黏膜下对于妊娠有负面影响,可使妊娠率、移植率、活产率降低,使流产率升高。直径大于4cm的肌瘤,会对ART结果造成负面影响。宫腔镜下黏膜下肌瘤剔除术可提高妊娠率;肌壁间肌瘤剔除术,不能提高妊娠率;浆膜下肌瘤剔除术,尚未评估。


综上,对于不孕合并黏膜下肌瘤的患者,无论是否借助ART,均建议宫腔镜下子宫肌瘤剔除术;对于不孕合并无症状且不影响宫腔形态的肌壁间及浆膜下肌瘤,目前尚无证据指导其处理,所以需个体化评估风险与获益,告知患者带肌瘤怀孕风险及手术风险,再做治疗决定。


3.围绝经期和绝经


因为40岁以上妇女子宫肌瘤的自然发展进程难以预测,建议每年随诊。如患者无保留生育要求愿望,可行子宫切除术,可提高生活质量,并可一定程度提高性生活满意度。如患者有保留生育要求,可行肌瘤剔除术,需向其交代复发及再次手术风险,虽妊娠率低,仍有妊娠可能,妊娠结局差,自然流产率高。


来源:人卫妇产科学

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