1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2010年1月至2013年6月湖北省妇幼保健院收治并有完整随访资料的218例宫腔粘连。患者年龄21～43岁，平均（29.7±4.9）岁。患者就诊原因：月经量少89例，闭经38例，不孕68例，流产术后复查17例，习惯性流产6例。有1次妊娠史者40例，2次妊娠史者51例，3次及以上妊娠史者123例，无妊娠史者4例。按照欧洲妇科内镜协会IUA诊断分类方法，Ⅱ度53例，Ⅲ度83例，Ⅳ度及以上82例，其中Ⅳ度58例，Ⅴa度18例，Ⅴb度6例。
　　1.2 诊断标准 参考欧洲妇科内镜协会的IUA诊断分类方法。Ⅰ度：宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄；Vb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。Ⅰ～Ⅱ度为轻度粘连，Ⅲ度为中度粘连，Ⅳ～Ⅴ度为重度粘连。
　　1.3 方法
　　1.3.1手术方法 有月经患者于月经干净后3～7 d，闭经者排除妊娠后手术治疗。手术前夜宫腔留置尿管，阴道后穹窿放置米索前列醇200μg，松弛宫颈。采用气管插管+静脉复合全身麻醉，在腹腔镜监护下，采用德国STORZ自动连续灌流式单极或双极宫腔镜电切器械行TCRA，单极电切采用5%甘露醇作为膨宫液，双极电切采用0.9%生理盐水作为膨宫液。术中设定膨宫压力100～120 mmHg，流速0.4 L/min。患者取膀胱截石位，探测宫深及方向后，用Hegar扩宫棒逐步扩张宫颈至10号。根据粘连程度，用针状电极和环状电极配合电切分离粘连。分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态，双侧输卵管开口可见。
　　1.3.2术后治疗方案 术毕宫腔注入透明质酸钠2 mL并留置Foley球囊尿管，球囊充水3～5 mL，避免球囊张力过高压迫内膜导致缺血。常规给予抗感染治疗。于术后3～7 d拔除Foley尿管，同时放置宫内节育器。所有患者术后给予雌孕激素序贯治疗，每周期21天，最后5天加用黄体酮胶囊200 mg/d。根据患者补充雌激素剂量和周期数不同分为三组，A组戊酸雌二醇9 mg/d，服用3周期；B组戊酸雌二醇6 mg/d，服用2周期；C组戊酸雌二醇4 mg/d，服用1周期。
1.4 术后随访处理及疗效标准 术后3月内每月定期随诊，观察月经情况及药物副反应。疗程结束后，于经后3～7 d复查宫腔镜并取环，无月经者停药1周复查宫腔镜并取环。观察3周期后月经恢复及宫腔情况并随访妊娠结局。B、C组疗程结束后宫腔镜检提示宫腔恢复者，于第3次月经周期后再次镜检，两次均宫腔良好者方能计入宫腔恢复。所有患者均跟踪随访。月经改善的标准是月经量正常或由无到有或较术前增多。宫腔恢复的标准是宫腔形态及大小正常或基本正常，双侧宫角和输卵管开口可见。
　　1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计分析软件进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

 

2 结果
　　2.1 不同程度IUA术后宫腔恢复、月经改善情况 218例患者均无明显药物副反应，术后3月宫腔恢复良好188例，占86.2%，月经改善165例，占75.7%。不同程度的IUA间比较，Ⅱ度与Ⅲ度IUA宫腔恢复率、月经改善率差异无统计学意义（χ2=0.435，P＞0.05；χ2=0.114，P＞0.05），但Ⅱ度与Ⅳ度以上IUA比较，宫腔恢复率、月经改善率差异均有统计学意义（χ2=7.697，P＜0.05；χ2=4.768，P＜0.05），Ⅲ度与Ⅳ度以上IUA比较，宫腔恢复率、月经改善率差异亦均有统计学意义（χ2=15.053，P＜0.05；χ2=4.664，P＜0.05）。不同剂量及周期雌激素使用后宫腔恢复、月经改善情况 在Ⅱ度IUA中A、B、C三组比较，宫腔恢复率、月经改善率差异均无统计学意义（χ2=0.410，P＞0.05；χ2=1.311，P＞0.05）；在Ⅲ度IUA中A、B、C 3组比较，宫腔恢复率、月经改善率差异亦均无统计学意义（χ2=0.019，P＞0.05；χ2=0.751，P＞0.05）；在Ⅳ度及以上IUA中A、B、C 3组比较，宫腔恢复率、月经改善率差异仍均无统计学意义（χ2=0.694，P＞0.05；χ2=0.666，P＞0.05）。
　　2.3 术后妊娠情况及妊娠结局 截至2014年1月，218例患者随访8～46个月，妊娠97例，占44.5%（97/218），其中已活产47例，占48.5%(47/97)；在孕29例，占29.9%(29/97)；流产21例，占21.6%(21/97)。已分娩患者中，胎盘粘连、植入10例，占21.3%(10/47)，其中1例因胎盘植入大出血行子宫切除术。


　　3 讨论
　　3.1 IUA的病因及综合治疗预后 目前，TCRA已成为治疗宫腔粘连的标准方法。然而，手术分离粘连只是治疗成功的必要条件，据统计，IUA术后复发率为3. 1 %～23.5 %，重度者可达到20%～62.5 %，因此宫腔粘连的治疗还包括术后粘连复发的预防。
　　本组IUA资料采取综合治疗，即首先行TCRA，术毕宫腔内注入透明质酸钠，留置Foley球囊尿管，给予抗感染及人工周期治疗，3～7 d后拔除Foley尿管，同时放置宫内节育器。术后1～3月行宫腔镜复查并取环。总结本组资料显示，经上述治疗后，宫腔恢复率86.2%，月经改善率75.7%，与文献比较总体效果良好。经统计学检验表明，Ⅱ度与Ⅲ度IUA宫腔恢复率、月经改善率差异无显著性意义（P＞0.05），但二者与Ⅳ度以上IUA比较，宫腔恢复率、月经改善率差异均有显著性意义（P＜0.05），说明轻、中度IUA预后明显优于重度IUA。而Ⅱ度与Ⅲ度IUA预后差异无统计学意义，可能因为本资料病例均为肌性或结缔组织性粘连，Ⅱ度者虽然可见双侧宫角，但许多患者宫腔中下段严重粘连，内膜破坏重，因此其预后并未优于Ⅲ度IUA。
　　本组资料中妊娠率44.5%，活产率为48.5%，稍低于文献报道，分析原因可能是，截至随访日，有29.9%的患者正处于孕期，另外有部分病例术后尚不足1年，正处于备孕状态，因此受孕率、活产率还有待继续观察。本资料还显示，术后妊娠者流产率21.6%，已分娩患者中，胎盘粘连、植入者占21.3%，其中1例因胎盘植入大出血行子宫切除术。因此，IUA术后的妊娠属于高危妊娠，应给予足够的关注和重视。
　　3.2 IUA术后构建宫腔屏障及机械扩张治疗 TCRA术后放置宫内节育器一直是广泛使用并认为有效的预防术后粘连的方法，而Foley球囊尿管的球囊在宫腔内能有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，同时起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复及增殖，且可充分引流宫腔内积血及炎性渗液，减少感染机会，有利于子宫内膜的修复，有效防止宫腔再粘连。本组资料将透明质酸钠、球囊尿管、置环三种方法综合运用，操作过程简单方便，取得了良好的治疗效果，值得推广应用。
　　3.3 IUA术后子宫内膜修复治疗 雌激素可以促进残存的子宫内膜再生，分化出功能层，覆盖IUA分离术后的创面，预防再粘连形成，但目前TCRA术后雌激素用法各家方案不一，戊酸雌二醇2～9 mg/d，连用22 d到3个月，加或不加孕激素都有报道。有研究认为，IUA患者子宫内膜雌激素受体表达异常，对雌激素敏感性下降，子宫内膜功能层被破坏，子宫内膜供血不足，对生理剂量的雌激素反应较差。但有人认为，在子宫内膜基底层严重损伤后，局部高雌激素环境可能提升血转化生长因子1 (TGF-β1)，碱性成纤维细胞因子(bFGF)等促粘连因子的水平，从而促进子宫内膜纤维化发生，加剧粘连形成。Garry等研究发现，子宫内膜的修复开始于内膜间质上皮的再生，为雌激素非依赖性。鉴于此，同时由于雌激素长期大量用药给患者带来较大的生理和心理负担，3月后复查宫腔镜时，宫腔恢复不满意者常常可见新生粘连致密导致节育器嵌顿，为了以尽量小的有效剂量、尽量短的治疗周期达到良好的治疗效果，本研究尝试适当减少雌激素用量，缩短用药周期数，结果发现，在同样程度IUA中，无论轻、中、重度，服用不同剂量雌激素行不同数量人工周期的A、B、C三组之间，3周期后复查，宫腔恢复率、月经改善率均无显著性差异（P＞0.05），也就是说，雌激素剂量未必愈大愈好。同时由于用药剂量减少，疗程缩短，明显减轻了患者的身心负担，而且，部分术后一周期复查的患者，宫腔可见新生粘连组织，但往往较为疏松，用镜体钝性分离即可处理。因此，我们认为，TCRA术后适当控制雌激素用量，缩短用药周期数，并不影响IUA预后。