【病历资料】子宫内膜癌1例（点击下方链接查阅）
http://www.creonline.cn/Article/bltl/804071819.html

 

【专家点评】中山大学孙逸仙纪念医院 谢梅青教授（点击下方链接查阅）
http://www.creonline.cn/Article/bltl/804071820.html

 

【专家点评】复旦大学附属妇产科医院  张绍芬教授

  一、患者病史特点与临床处理要点：
 （一）病史特点
　　女性，29岁， 未婚， 不规则阴道流血两月余；
　　B超显示：子宫74mm×62mm×46mm，内膜双层厚2.7cm，回声欠均匀；
　　MRI检查：子宫内膜癌？宫底部不排除有浸润；
　　TCT报告：反应性细胞改变（细小毛刷取材）。


 （二）临床处理
　　术前
　　1、微型宫腔镜检查：子宫内膜厚，子宫内膜多个息肉样增生，宫颈外口可见一直径
2cm息肉样物脱出，表面不平整，质地脆。
　　2、全麻下行宫腔镜下诊刮术，宫腔镜下见子宫内膜呈大量珊瑚状增生，血管异常丰
富，遍布整个宫腔，下端达宫颈内口水平，双侧输卵管开口可见，术中诊断：子宫内膜癌？术后病理：子宫内膜高分化子宫内膜癌伴鳞状上皮化生。
　　3、PT方案化疗一疗程后手术（甲状腺功能亢进尚未完全控制）。


　　术中
　　甲状腺功能控制正常后行扩大全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉
淋巴结活检术。术中探查：盆腔内有血性腹水15ml，子宫前位，增大如孕2月大小，盆腹腔及淋巴结探查均阴性。标本检查：宫腔内充满肉状组织，最下缘达宫颈内口，未见明显宫颈管受累，宫底肌层浸润，深度<1/2。术后病理：高-中分化子宫内膜癌伴鳞状上皮化生，癌组织浸润子宫浅肌层，脉管内未见明显癌栓。双侧附件及盆腹腔淋巴结均未见癌转移。
　　诊断：子宫内膜癌 I 期


　　术后
　　1、PT方案化疗3疗程
　　2、针对更年期症状予莉芙敏口服并补充钙剂。

 

   二、该病例临床处理分析与点评
　　（一）临床处理总体正确，遵循了子宫内膜癌的处理原则
　　1、宫腔镜下诊刮术明确诊断，病理：子宫内膜高分化子宫内膜癌伴鳞状上皮化生。
　　 2、手术范围恰当，行扩大全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉淋巴结活检术。I 期患者伴有以下高危因素者淋巴结清扫是必要的：对于特殊病理类型、子宫内膜样腺癌G3、肌层浸润深度≥1/2、癌灶累及宫腔面积超过50%或有峽部受累者应予实施。该患者宫腔内充满癌组织，最下缘达宫颈内口。
　　3、关于辅助化疗：术前化疗符合个体化用药原则，因患者甲亢未控制，也征询了患者与家属的选择。术后化疗有指征，该患者年轻，虽为I 期，但伴有高危因素，癌灶累及宫腔面积超过50%与峽部受累。
　　4、针对患者手术绝经后出现的更年期症状采用植物药莉芙敏并补充钙剂以改善生活质量的处理是必要和及时的。


　　（二）临床处理中需注意与商榷之处
　　1、关于两次宫腔镜检查   虽然微型宫腔镜用于诊断，创伤很小，但根据患者病史、症状、MR等辅助检查等，主要应考虑内膜病变，尤其是恶变可能，故选择一次全麻下宫腔镜诊刮术应可达到目的。
　　2、关于腹水细胞学检查  该例术中未取腹水或盆腹腔冲洗液行细胞学检查。虽然患者腹水少，仅有血性腹水15ml，但细胞学检查若为（+），则对分期与预后会有不同的影响。故将腹水细胞学视为一项常规检查更妥。
　　3、关于手术病理分期  该患者术后诊断为子宫内膜癌 I 期。根据FIGO 2009年制定的手术-病理分期，可诊断为子宫内膜腺癌 I a期(癌侵犯肌层深度<1/2）。
　　4、关于手术名称  文中“扩大”全子宫切除术，名称不够规范，筋膜外全子宫切除
术较为准确。


　　（三）子宫内膜癌治疗相关问题的思考
　　1、未生育女性的高分化子宫内膜癌，可否行保留生育功能的治疗？ 
　　对于病灶局限在内膜、高分化、孕激素受体阳性的子宫内膜癌，患者坚决要求保留生育功能，可考虑不切除子宫和双附件，采用大剂量孕激素进行治疗。但是这种治疗目前仍处在临床研究阶段，不应作为常规治疗手段。治疗前应充分告知患者保留生育功能治疗的利弊，3个月进行一次诊断刮宫，判断疗效以决定后续治疗。严密的跟踪随访，酌情及时的子宫切除术是必要的。针对该病例术前子宫明显增大，宫腔镜下见子宫内病灶遍布整个宫腔，下端达宫颈内口水平，MR示宫底部不排除有浸润。显然已不属于上述的高分化的原位癌，故不应该作为保留生育功能治疗的对象。术后病理为高-中分化子宫内膜癌，宫腔内充满肉状组织，最下缘达宫颈内口，癌组织浸润子宫浅肌层，亦证明了这一点。
　　 2、年轻女性因子宫内膜癌行全子宫+双附件切除术后，出现更年期症状，能否进行 HRT？

　　根据中华医学会妇产科学分会绝经学组2012版关于绝经期管理与激素补充治疗临床应
用指南的观点，认为针对妇科恶性肿瘤患者术后HRT，目前尚缺乏循证医学研究证据，总体原则应该持慎重态度，与患者充分沟通，知情选择。关于子宫内膜癌术后HRT，目前的一些研究结果认为，不会增加Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者复发和死亡的危险，但在临床使用时应该根据患者的具体情况、权衡利弊、个体化的选择治疗药物，HRT的目的是缓解绝经相关症状，提高生活质量。该患者为子宫内膜癌 I 期患者，年轻，仅29岁，已手术绝经，术后已出现更年期症状，服用了植物药与钙剂。今后她到女性平均的绝经年龄50岁左右，还要度过很长的时间。我们应关注她的低雌激素状况导致的健康问题，尤其是骨健康、心血管健康、心理健康等诸问题。雌激素补充可有效增进上述健康问题。该患者在完成子宫内膜癌的治疗后，评估并排除禁忌证后，可对其使用HRT。因子宫已切除，可单用雌激素治疗。如口服戊酸雌二醇片1mg/d或经皮雌激素每周一贴，每日释放17β雌二醇50ug，可依据治疗反应酌情调整剂量或药物。为了防止肿瘤复发并改善其生活质量，今后内分泌科应与肿瘤科携手协作，对其进行长期的随访和必要的治疗。

 

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