【病历资料】：不孕症1例

 

患者,女，31岁,护士；因“结婚5年，不孕2年”就诊于三峡大学生殖中心。患者2009年结婚,婚后工具避孕3年,2012年开始解除避孕,同居,性生活正常；至今未孕。
月经史：13岁初潮，2-3/28-30,量少,无痛经；
既往史：
    2010年1月发现“甲状腺功能亢进”给予丙基硫氧嘧啶片治疗至今；
    2010年4月因“胸腺增生”于胸腔镜下行胸腺切除术；
    2013年6月因“多毛症伴脂溢痤疮”就诊武汉同济医院。


1.查血：
    ①FSH:6.38miu/ml,LH:3.92miu/ml,E2:33.96pg/ml,P:0.92ng/ml,T:36.61ng/dl,PRL:24.28ng/ml；
    ②血皮质醇(8AM):477.30nmol/l (参考范围:171-536)；
    ③17羟孕酮(17-0H-P):1.67nmol/l ↑ （正常值<1.55）；
    ④硫酸去氢表雄酮(DHEA-S):6430nmol/l ↑（正常值<4850） ；
    ⑤雄烯二酮(AN):6.55nmol/l ↑（正常值<3.7）。


2. 24h尿：
    ①17羟皮质类固醇(17-OH):64.70umol ↑；
    ②17酮皮质类固醇(17-KS):60.50umol ↑ ；


3.超声基础窦卵泡数目: 左卵泡数13,右卵泡数侧8；
    13年7月武汉协和医院ACTH兴奋试验：
    1.血17羟孕酮正常；
    2.尿：ACTH兴奋试验第1天：17-OH54.86umol/day↑(正常值5.5.～22.20)；17-KS52.69 umol/day↑（正常值21.00～49.00）。
    ACTH兴奋试验第2天：17-OH57.13umol/day↑；17-KS64.92 umol/day↑。
    2013年7月开始连续口服3个月的达英-35后在复查17-OH-P:1.52nmol/l ；DHEAS:3720nmol/l；T0.39降至正常范围。
    3.性激素6项：（月经周期第16天查）：FSH:5.34miu/ml,LH:12.22miu/ml, E2:134.00pg/ml,P:0.20ng/ml,T:36.61ng/dl,PRL:13.69ng/ml；
    血糖正常；胰岛素正常；
    13年除口服了3个月的达英35外，没有进行其他治疗。
    2012年开始于门诊间断给予自然周期监测排卵，同时也给予促排卵(克罗米芬,来曲唑等)治疗，但未孕。2012年～2013期间曾因男方精液不液化行人工授精助孕治疗2次。
家族史：无肾上腺疾病史；否认家庭遗传性疾病史及不孕不育史；


    体检：身高 160cm,体重 53kg,BMI 20 kg/m2,血压100/70mmg,面部轻微痤疮,甲状腺未扪及肿大,双侧乳房发育正常,未见毛发，无溢乳,心肺腹部及脊柱四肢未见异常。妇科检查: 下腹中线、外阴及肛周呈多毛症；外阴已婚未产型；阴道:通畅；宫颈:光滑,无肥大；子宫:前位,大小正常,质中,无压痛；附件:未扪及异常；


    治疗经过：完善生殖中心常规检查，其中男方查精显示精液不液化，其他各项指标正常；女方因患有甲亢在口服丙基硫氧嘧啶片，未行输卵管碘油造影，B超下通水检查显示输卵管通畅。女方当前甲亢控制良好，各项检查显示正常状态；两次人工授精失败，夫妻双方要求实施体外受精-胚胎移植手术，尽快完成生育。2014年6月于月经第二天给予亮丙瑞林注射液3.75mg降调节，28天未达到降调节标准，再给予亮丙瑞林注射液1.87mg超长方案继续降调节，21天开始促排卵，GN 11天,GN总剂量2400IU,共获MII卵10枚,受精10枚,卵裂10枚,形成可利用D3胚胎6枚,植入Ⅱ/8两枚,临床妊娠。单胎存活，现在继续妊娠中；


初步诊断:
    1原发性不孕症
    2高雄激素血症原因待查
    3甲状腺功能亢进


该病例需要讨论的问题是诊断
    1 是否支持高雄激素血症的诊断?
    2 为明确诊断需完善哪些辅助检查?
    3 是否需要进一步的治疗？
 

【专家点评1】：北京协和医院  郁琦教授

http://www.cogonline.com/Article/zyyd/dxbl/145063146.html

 

【专家点评2】：中山大学附属第二医院  谢梅青教授

http://www.cogonline.com/Article/zyyd/dxbl/145063151.html