本期病例由湖州市妇幼保健院金敏娟教授整理

 

【病例资料】

第一部分：病史采集

姓名：  钱**   年龄：38岁   职业：个体

初诊日期：2013年05月23日

主诉：月经不规则2年伴皮肤干燥及外阴瘙痒；

现病史：患者平素月经规律5-6天/28-30 天，近2年月经不规律伴经量减少3-4/40-120天，末次月经2013年1月25 日；自觉皮肤干燥及外阴瘙痒两年，秋冬季严重时双侧大腿外侧（从髋关节至膝关节）局部皮肤皲裂出血，肉眼看到出血点及脱皮现象，擦了很多品种的防裂润肤霜都无济于事，疼痛难忍，多次就诊于妇科门诊与皮肤科，症状未见明显好转。患者情绪低落，一周前曾在精神科就诊，予药物治疗，但患者本人因担心副作用未按医嘱服药。追问病史：患者有阵发性潮热、出汗、心烦、心悸、睡眠差等症状数月（Kupperman评分:25分），家庭关系欠和睦。

既往史：平素体健，否认有急慢性病史

家属史：否认有遗传性疾病及癌症家属史

个人史：湖州人，无特殊嗜好及不良生活习惯

月经史：15岁初潮，5-6天/28-30天

婚姻史：已婚

生育史：G3P1

第二部分：相关检查（见表）

第三部分:诊断与处理

（一）          诊断：

    1、         卵巢早衰

    2、         乳腺小叶增生

    3、         左乳小囊肿

    4、         骨量减少

    5、         皮肤皲裂原因待查

（二）          处理：

    1、         健康指导及心理安慰；

    2、         药物：芬吗通1片 2 mg qd口服；钙尔奇1片 600mg qd口服；维生素D胶丸 400 iu bid口服；

    3、         告知：MHT的利弊和服药过程中可能出现的较常见的副反应；

    4、         随诊：按MHT流程随诊；

    5、         必要时再次皮肤科就诊或进一步检查；

第四部分：随诊（见表）

 

病例点评1：北京大学人民医院  杨欣教授
http://www.creonline.cn/Article/bltl/804062881.html

 

病例点评2：杭州市第一人民医院  张治芬教授
http://www.creonline.cn/Article/bltl/804062882.html