1 病例资料

　　患者，27 岁，G1P0，因“停经4+ 月，药流清宫后4 天”于2003 年3 月24 日入院。患者7 年前曾人流一次，此后多年未孕。末次月经：2002 年11 月15 日，停经2 月时出现恶心、呕吐，伴下腹阵发性疼痛及肛门坠胀。在当地医院检查尿H C G（+ ），给予了对症止痛治疗。停经3 月时恶心、呕吐症状消失，但时有下腹隐痛。入院前9 天在当地乡医院B 超检查提示“宫内死胎”，给予双倍量米非司酮及米索前列醇行药物流产，3 天后排出4 × 4cm 2 大小组织（未送病检），未见胚胎排出。

　　入院前4 天在当地医院行清宫术，术中未刮出组织，但发现子宫异常增大，遂来我院。入院查体：T：36.8°，P：82 次/ 分，R：20 次/ 分，BP：92/60mmHg，一般情况好，心肺（- ），腹软，移浊（- ）。妇科检查：外阴、阴道（- ），宫颈光滑，子宫增大约3 + 月孕大小，与周围组织边界不清，无压痛。双侧附件未扪及异常。尿H C G（+ ），血β -HCG>1600Imu/ml 。B 超：子宫后位7.2cm × 7.2cm × 4.6cm，子宫左后方壁可见9.8cm × 8.5cm 不规则不均匀中等回声团块，内可见液性暗区。

　　提示：过期流产并滋养细胞肿瘤。X 线胸片示：1.双肺纹理增多，少量点状阴影。2.右中肺可见块状阴影。

　　入院诊断：1 . 过期流产；2 . 滋养细胞肿瘤待排。入院后行诊刮术仅刮出少许内膜组织，未见胎物组织。诊刮病理报告示：送检物镜下为血块及增生期内膜与间质组织，其内可见部分宫颈组织，腺体增生鳞化，鳞化上皮可见不典型增生改变。考虑滋养细胞肿瘤可能性大，于3 月2 8 日予5 - F U + M T X 联合化疗。因患者盆腔包块存在有剖腹探查指征，化疗5 天后于4 月2 日行剖腹探查术。

　　术中见盆底左侧紧贴子宫处有一约近5 月孕大小包块，内含陈旧性积血300ml 及血块约500g，包块内包裹一4+ 月大小完整女性胎儿，呈腐朽状，双顶径约4 c m 。胎盘附着于左侧乙状结肠、左侧附件及左侧盆后壁，大小约6 c m × 7 c m，胎盘组织腐朽、质脆，与周围组织紧密粘连成饼状。因为盆腔内粘连致密，组织结构不清，无法探查子宫及附件。术中完整取出胎儿，清除陈旧性积血、血块及部分胎盘组织。胎盘剥离面渗血不止，予缝合后用纱布填塞压迫止血30 分钟，创面渗血明显减少，再予明胶海绵及止血纱布填塞，留置腹腔引流管一根，大部分胎盘留置原处未强行剥离。术中共出血2500ml ，输血1000ml。

　　术后诊断：腹腔妊娠。因胎盘未完整清除，术后继续5 - F U + M T X 化疗一个疗程。术后5 天复查血β -HCG：85mIu/ml（正常值<120mIu/ml）。术后10 天痊愈出院。随访两年，患者除继发不孕外无其他异常。

　　2 讨 论

　　腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发生率约为1 ：15000，胎儿存活率仅0 . 1 % 。腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植在腹膜、肠系膜、大网膜等处，极为少见。

　　原发性腹腔妊娠的诊断标准：①两侧输卵管和卵巢必须正常，吴近期妊娠的证据；②吴子宫腹膜瘘管形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。而继发性腹腔妊娠则发生于输卵管妊娠流产或破裂后，少数继发于卵巢妊娠或宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。本例患者术中因盆腔粘连严重，无法探查子宫及附件情况，因而无法确定是原发性或是继发性的腹腔妊娠。

　　该患者先在外院经B 超检查误诊为“宫内死胎”，错误地给予了药物流产。转入我院后，B 超检查未发现盆腔内胎儿而提示为过期流产及滋养细胞肿瘤，又因患者在院外和入院后两次刮宫均未见胎儿及胎物组织，结合X 线胸片提示右肺有块状阴影和血β -H C G 明显增高以及患者多年不孕病史，导致临床误诊为滋养细胞肿瘤。分析院外院内误诊的原因主要是过份依赖B 超结果，而忽略了患者的临床症状。患者有人流及多年不孕史，孕2 月时曾出现阵发性下腹疼痛及肛门坠胀，应考虑异位妊娠可能。

　　转入我院后诊刮结果与B 超提示过期流产不符时，采纳了B 超提示的另一可能诊断，而未对盆腔包块性质深究，此时如能进行X 线腹片或C T 检查有可能避免误诊。腹腔妊娠一旦必须立刻手术治疗取出胎儿，因胎盘在腹腔内种植面宽，处理要特别谨慎，切忌强行剥离以免引起无法遏制的大量血。本例患者即采用了胎盘留置法，术中将大部分胎盘留在了原位，术后给予了5 - F U 、M T X 化疗以破坏滋养叶细胞。患者血β - H C G 术后短期内即恢复正常，与术前术后应用5 - F U 、M T X 化疗有关。