产前胎儿监护:用不完美的手段追求完美

作者:常姣娥 郑勤田 单位: 来源:金穗妇产 编者:
2019-5-29 阅读

意想不到的胎儿死亡令人痛心!


死胎不仅给孕妇和家庭带来伤悲,还给未来妊娠带来抹不去的阴影。有些妊娠发生死胎的可能性较高,我们称之为高危妊娠。但至少一半以上的死胎却找不到明显的原因,似乎完全正常的孕妇却突然发生死胎。过去几十年,国内外一直在探索预防死胎的技术,这些技术均称为产前胎儿监护(antepartum fetal surveillance)。目前临床使用的产前监护方法包括胎动计数、无应激试验(NST)、宫缩激惹试验(CST)、生物物理评分(BPP)、改良生物物理评分(mBPP)和脐动脉血流监测(umbilical artery Doppler velocimetry)。


1、产前胎儿监护能否预防死胎


这是很有争议的问题。在进行产前监护的人群中,死胎的发生率较低,使用NST监护的死胎率为1.9‰,CST为0.3‰,BPP和mBPP均为0.8‰[1]。2004年,美国的总死产率为6.2‰[2]。这些数字并不意味着产前监护可以降低死胎发生率,因为目前没有大型RCT对产前监护技术进行系统地比较和评估。产前监护技术的有效性多基于观察性和回顾性数据,这些数据可能带有偏差。进行产前监护的患者就诊次数较多,异常情况通常会被及时发现,死胎率降低不一定与产前胎儿监护技术相关。


为什么不开展评估产前胎儿监护的RCT呢?国外一直在倡导RCT,但因死胎发生率很低,进行RCT需要很大的样本,耗资巨大。另外产前胎儿监护已经根深蒂固地融入临床医疗,能否开始开展这样的RCT尚难预测[1]。


所有产前监护技术的共同特点是敏感性很高,但特异性和阳性预测值较低。也就是说,当胎儿监护正常时,我们可以很有信心地告诉孕妇,胎儿目前状态良好。当监护结果异常时,胎儿是否有问题却很难肯定。必须明确,产前胎儿监护不能预测急性突发事件导致的胎儿死亡,例如胎盘早剥或脐带因素等。



死胎的原因很多,很多原因我们还不清楚。胎盘功能不全导致的死胎仅占一部分,过期妊娠、高血压疾病和胎儿生长受限(FGR)引起的死胎可能与胎盘功能相关。与其他疾病(例如糖尿病、妊娠期胆汁淤积症、高龄和肥胖)相关的死胎,机理尚不清楚。目前的产前监护技术多是集中在胎盘功能方面,无论这些技术多么先进,也不可能预防所有死胎的发生。


2、产前胎儿监护技术带来的风险


我们应当理解,每一项检查都可能给孕妇带来风险,检查越多带来的风险可能越大。绝大多数妊娠并没有问题,用不完善的技术预测少见的妊娠并发症必然导致很高的假阳性结果,进而对妊娠进行人工干预,结果导致医源性早产和剖宫产。另外,假阳性检查结果给患者和家庭带来不必要的忧虑。产前胎儿监护和人工干预也导致医疗费用大大增高[3]。


3、临床常用产前胎儿监护技术


NST和CST


无应激试验(nonstress test, NST)就是常规的电子胎心监护。反应型NST提示胎儿健康,无缺氧。NST是最常用的产前胎儿监护手段。反应型NST定义为:


20分钟内至少有两次胎心率加速≥15次/分,持续时间≥15秒。

若孕周<32周,20分钟内有两次胎心率加速≥10次/分,持续时间≥10秒。

如果20分钟内没有出现反应型NST,延长胎心监护至40分钟。无反应型NST的常见原因是胎儿睡眠,可将声振装置(vibroacoustic device)放于胎头位置,唤醒刺激胎儿,最多可以刺激3次。


宫缩激惹试验(contraction stress test, CST)常用缩宫素(oxytocin)来诱发宫缩,所以CST又称OCT。CST早在上世纪70年代就用于检测胎盘功能的储备能力。从理论上讲,CST可能比NST检测胎盘功能更有效,但CST相对费时费力,结果时常模棱两可,不好判断。美国现已很少做CST[3]。


值得注意的是,我国产科医护人员对CST的理解与国外有明显分歧。我国很多医院不在产前监护门诊(Antenatal Testing Center)做CST,CST多是在产房的待产区进行。很多医院做CST的目的不是预防死胎,而是用于判断孕妇能否进行阴道试产。美国多在门诊进行CST检查,发现问题时可以将患者收入产房。即使门诊CST检查阳性,患者仍可尝试阴道试产。30%的CST阳性孕妇可以正常分娩,在产程中并未出现需要干预的胎心变化[2]。


BPP和mBPP 


生物物理评分(biophysical profile, BPP)是80年代兴起的产前胎儿监测手段,是用NST结合4项超声指标(胎儿呼吸、胎动、胎儿肌张力和羊水量)综合评估胎儿状况。BPP预防死胎的效果与CST接近。因为超声下观察胎儿呼吸、胎动和胎儿肌张力比较费时,很多中心将BPP简化为改良生物物理评分(modified biophysical profile,mBPP),也就是利用NST和羊水量两项[1-3]。NST的变化反映胎儿急性缺氧和组织酸碱状态。羊水量反应胎儿尿量,可作为评估慢些胎盘功能不全的指标。胎盘功能异常可导致胎儿肾灌注量减少,进而导致羊水过少。mBPP是评估高危妊娠的常用方法,但须注意mBPP的假阳性率高达60%[2]。


多普勒血流检测


近年来,关于多普勒监测胎儿血流和子宫动脉血流的研究很多。正常胎儿脐动脉舒张期血流速度快,FGR胎儿脐动脉舒张期流速下降,严重者出现血流缺失和反向。美国ACOG和SMFM仅建议对FGR胎儿进行脐动脉血流监测,但不建议对正常妊娠实施多普勒血流监测。目前尚无证据显示脐血流监测对正常生长的胎儿有益[1]。


4、哪些孕妇需要进行产前胎儿监护


产前胎儿监护是否改善围产儿预后仍有争议,但在临床实践中,对死胎高风险的孕进行胎儿监护已成常规。产前胎儿监护并无绝对指征,所有指征都是相对而言。ACOG建议进行产前胎儿监护的情况见表1。


5、产前胎儿监护开始时间和监护频率


何时开始胎儿监护主要取决于死胎风险大小、母体疾病的严重性、孕周及新生儿预后等。所有产前监护技术都会产生假阳性结果,应尽量避免因假阳性结果而导致医源性早产。根据理论和临床实践,对于大多数有死胎风险的孕妇,应在孕32周以后进行产前胎儿监护。如果死胎风险很高或有多个高风险因素,例如慢性高血压合并FGR,可以在孕26-28周即开始产前胎儿监护[2]。


胎儿监护意味着对妊娠可能采取干预措施。如果不打算进行任何干预,也就没有必要进行胎儿监护。我国国情与国外不同,孕28周在我国视为早产孕周的下限。孕24-28周之间是否进行产前干预和新生儿复苏,医务人员需要和孕妇和家庭沟通,并根据医院情况综合考虑。因此,在28周前是否实施胎儿监护应个体化处理。


产前胎儿监护的频率指间隔多长时间进行一次胎儿监护,这方面并无循证医学证据。一般来说,每周进行1-2次胎儿监测。胎儿监护的频率要个体化,可根据临床状况来判断。如果进行胎儿监护的指征已经不存在,则无必要反复进行胎儿监护,典型的例子就是胎动减少。胎动恢复正常后孕妇即可进行正常产检。


6、胎儿监护异常时如何处理


首先要考虑导致胎儿监护异常的原因。例如,糖尿病酮症酸中毒或者肺炎合并低氧血症可以导致胎儿监护异常,处理的重点是治疗母体疾病。母体病情改善后,胎监结果即可恢复正常。


再次强调,产前胎儿监护技术的假阳性率高,阳性预测值较低,出现异常结果时应进一步检查分析。终止妊娠前,应综合考虑各项监测结果、孕周及母胎状况。如果NST或改良BPP异常,可考虑进行BPP或CST检查。BPP评分6分视为可疑,应根据孕周进一步评估,孕周≥37周时可考虑分娩,孕周<37周者应在24小时后再行BPP检查。BPP评分为4分时应考虑终止妊娠,小于32周时也可以个体化处理,不终止妊娠者应考虑持续胎心监护[1]。产前胎儿监护的处理流程可参考图1。

图1:产前胎儿监护的处理流程 


7、孕39周后妊娠的处理


2018年发表的ARRIVE试验结果对产前保健和胎儿监护可能带来很大影响[4]。该RCT的主要目的是评估39周引产的围产儿死亡和严重新生儿并发症发生率。引产组的不良围产儿结局为4.3%,期待组为5.4%(相对危险度 0.80; 95% CI, 0.64-1.00; P=0.049)。该试验发现,在孕39周对低危初产妇进行引产可以降低剖宫产率。如果我们对低危孕妇在39周引产,对39周的死胎高风险孕妇还有必要继续妊娠吗?


ARRIVE试验结果是否适合我国国情尚有待商讨。美国产房条件好,孕妇在产房引产可以住好几天。我国多数医院产房小,产妇在产房住一天已经很长了。在普通病房引产又不安全。


8、美国产前胎儿监护的现状


美国产科基本沿用ACOG在2014年发布的指南[1],指南的要点如下:


应用最大羊水池垂直深度(deepest vertical pocket,DVP)而不是羊水指数(amniotic fluid index,AFI)诊断羊水过少,可以减少不必要的干预,也不增加围产儿不良结局。(A级)

当胎儿生长受限时,多普勒检查脐血流结合标准胎儿监护,如NST、BPP或NST和BPP两者合用,可以改善围产儿结局。(A级)

当NST或改良BPP结果异常时,通常应进一步进行CST或BPP检查。(B级)

对于大多数有风险的孕妇,不需要在32周之前开始胎儿监护。但有些孕妇发生死胎的风险很高或者多种风险因素并存,例如慢性高血压合并FGR,这些孕妇可及早进行胎儿监护,根据指征决定分娩时机。(C级)

如果病情持续存在,应定期重复行胎儿监护直至分娩。若病情稳定,胎儿监护(NST、BPP、改良BPP或CST)结果正常,通常每周复查一次。最佳胎儿监护的频率尚未确定,若有高危情况,应增加胎儿监护的频率。(C级)

因胎儿监护异常而终止妊娠时,无阴道分娩禁忌症者可先尝试阴道试产,产时连续监护胎心率和子宫收缩状况。(C级)


9、我国产前胎儿监护的特点


我国产前胎儿监护比国外开展的更广泛。美国对正常妊娠不建议进行产前胎儿监护。我国孕期保健指南建议,在孕37-41周对所有妊娠常规进行胎心监护,每周一次NST被列为必查项目,有条件可监测脐动脉血流[5]。


随着互联网+医疗技术的普及,远程胎监和可穿戴设备正在兴起。现在国内已有5家远程胎监设备生产公司。在世界范围内,我国产前胎儿监护已经进入前所未有的时代。关于产前胎儿监护技术的广泛应用对孕产妇安全和围产儿结局的影响,我们拭目以待。


参考文献

1. Antepartum fetal surveillance. Practice Bulletin No. 145. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;124:182–92.

2. Signore C, Freeman RK, Spong CY. Antenatal testing—a reevaluation: executive summary of a Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Development workshop. Obstet Gyncol 2009;113:687–701.

3. Johnson GJ, Clark SL, Turrentine MA. Antepartum Testing for the Prevention of Stillbirth: Where Do We Go From Here? Obstet Gynecol 2018 132:1407-1411. 

4. Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, et al. Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women. N Engl J Med 2018;379:513–23.

5. 中华医学会妇产科学分会产科学组. 孕前和孕期保健指南.《中华妇产科杂志》2018. 53(1):7-13

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