【专家简介】邹丽颖，女，主任医师，北京妇产医院产一科副主任，医学专业博士，毕业于首都医科大学。现任中华医学会围产医学分会青年委员，北京医学会早产与早产儿分会青委副主任委员，北京医学会围产营养分会委员。从事妇产科临床、科研及教学工作20余年。致力于围产医学的临床医疗、教学、科研等工作，具有丰富的临床经验。先后在核心期刊上发表学术论文十余篇。曾赴美国辛辛那提大学医院及辛辛那提儿童医院胎儿医学中心学习。目前主持及参与省部级课题多项，参与翻译《威廉姆斯产科学》、《胎儿学》等多部书籍，参与《产科诊疗思维》等多部专业书籍及科普书的编写。擅长围产期保健，高危妊娠的管理以及孕产妇心理保健。

 

    剖宫产术是产科保障母儿安全的重要手段，但高剖宫产术带来了一些母儿健康的相关问题。过去二十年中我国剖宫产率呈现逐渐上升的趋势，达到50%以上，随着我国生育政策的调整，既往剖宫产史有生育要求的妇女再次妊娠的人群增加，对剖宫产术后再次妊娠分娩方式的评估及管理也逐渐被关注。

    剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有剖宫产术后再次剖宫产（planed repeated cesarean delivery，PRCD）和剖宫产术后的阴道试产（Trial of labor after cesarean section，TOLAC）两种。TOLAC子宫破裂的风险高于PRCD，但整体风险值不足1%，且与PRCD相比，剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）更经济，产后疼痛较少、恢复快、产后出血少、产后感染率降低，再次妊娠时胎盘植入及前置胎盘的风险更低；经产前充分评估后，剖宫产术后再次妊娠的孕妇可行阴道试产。研究显示，2001-2005年在我国江浙地区有既往剖宫产史者的剖宫产率97.5%，城市与农村差异无统计学意义。近年来，剖宫产术后阴道分娩的报道逐渐增多。
由于TOLAC孕妇一旦发生子宫破裂，则子宫切除率、孕妇输血率和围产儿发病率、死亡率明显增加，因此，对剖宫产后再妊娠具有阴道分娩意愿者应强调产前充分评估、产时规范管理，并制定相应的应急预案。

    剖宫产术后阴道试产的成功率60%～80%，各国报道不一，与各国产妇的特点有关。

    有利于提高阴道试产的成功率的因素包括：有阴道分娩史；自然临产；本次分娩距前次剖宫产>18个月；孕妇体质量指数<30 kg/m2；估计胎儿体质量＜4 000 g；妊娠不超过39周；产妇年龄<35岁。

一、 剖宫产术后阴道试产的适应症

1.孕妇及家属有阴道试产意愿。

2. 既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，前次剖宫产切口无延裂，如期愈合。

3. 胎儿为纵产式，头位；

4. 前次剖宫产指征不复存在，也未出现新的剖宫产指征；

5. 2次分娩间隔≥18个月；

6. 孕妇年龄40岁以下；

7. 孕前体重指数（BMI）<28kg/m2；

8. 超声检查子宫前壁下段原手术瘢痕完整无缺损，肌层连续均匀，且厚度≥2mm；

9. 估计胎儿不超过4000g；

10. 医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。

 

二、 剖宫产术后阴道试产的禁忌症

1. 前次剖宫产为子宫体部切口，子宫下段纵切口或T形切口,或前次剖宫产切口不详。

2. 前次剖宫产指征仍然存在或本次妊娠又出现新的剖宫产指征。

3. 既往有子宫破裂史，或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史；

4. 前次剖宫产手术切口延期愈合。

5. 超声观察瘢痕处有胎盘附着，易致胎盘植入、粘连出血及子宫破裂。

6. 有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

 

三、 分娩前评估

1. 了解孕妇既往病史，包括是否存在不宜阴道分娩的内外科疾病，如严重的心脏病等。是否有过子宫手术史及手术情况等。

2. 了解孕妇生育史及上次剖宫产情况，调阅上次分娩相关病历，需了解的情况包括上次剖宫产术前后是否有阴道分娩史；上次剖宫产的情况，包括手术指征、子宫切口选择及缝合情况、术前是否临产、宫口开大情况、新生儿出生体重、新生儿预后及术后是否存在产褥病率、切口延期愈合、子宫破裂等情况等。

3. 对孕妇本次妊娠情况进行检查及评估，了解是否存在不宜阴道分娩的情况。

4. 孕34-37周超声评价原子宫切口愈合情况。但超声测量子宫切口厚度与子宫破裂的关系的研究证据尚不充分。

5. 孕37周针对有TOLAC意愿的孕妇制定分娩计划，并详细交代TOLAC的利弊及相关风险，并记录，签署知情同意书。

 

四、 分娩期监护与管理

    TOLAC孕妇临产后，一旦发生子宫破裂，将会增加产后出血、感染、输血、子宫切除及新生儿窒息、死亡等风险，因此，产程中的观察与监测十分重要

1. 常规的产程监测及处理；

2. 临产后再次评估胎儿大小及孕妇情况，判断VBAC的可能性，并向患者及家属交代相关风险。

3. 做好紧急剖宫产的准备，如备血、备皮、留置导尿，开放静脉通路等。

4. 要求家属陪同，以便随时沟通患者情况。

5. 产程中全程严密监护，注意产妇主诉，每30分钟记录生命体征、子宫下段是否存在压痛、血尿、胎心等情况，并记录，持续心电监护，持续胎心监护。

6. 当产程停滞或胎头下降停滞，可适当放宽剖宫产指征。

7. 第二产程时间不宜过长，通常不应超过2小时，第二产程胎头过久压迫子宫下段增加子宫破裂的风险，故应适当缩短第二产程，必要时可行阴道助产。

8. 当发现胎心异常、先兆子宫破裂及子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。

 

五、 剖宫产术后阴道试产的引产

    TOLAC孕妇的引产指征同非剖宫产再孕孕妇，但引产方式的选择与引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚缺少循证医学证据。TOLAC孕妇的引产应有专人严密监护，引产前需签署知情同意书并做好备皮、配血等准备工作。
对于有意愿尝试进行阴道分娩的孕产妇尽量等待自然临产，有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量催产素引产，引产增加子宫破裂的风险。催产素点滴引产建议使用小剂量，通常不应超过20mIU/min，当催产素的剂量超过20mIU/min时，子宫破裂的风险将增加4倍以上。
前列腺素类药物如米索前列醇或地诺前列酮等促宫颈成熟，与非前列腺类药物引产比较，将明显增加TOLAC孕妇子宫破裂的风险，应避免使用。

引产过程中的注意事项

（1）引产过程中应由专人监护和观察，家属在院内陪同；

（2）引产过程中应持续心电监护，详细观察孕妇生命体征，每30分钟测量一次血压、心率，严密观察孕妇的主诉及一般状况；

（3）对胎儿持续胎心监护，及时发现胎心监护异常；

（4）常规建立静脉通路；

（5）引产前酌情备血1～2 U；

（6）一旦发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应紧急实施剖宫产，尽快娩出胎儿,做好新生儿复苏准备；

 

六、 并发症及处理

      剖宫产再孕阴道试产的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，一旦发生子宫破裂，可致产妇出血、感染、休克、子宫切除甚至危及生命，胎儿/新生儿窒息、神经系统损伤、死亡等。 早期识别及诊断先兆子宫破裂/子宫破裂十分重要。

可疑子宫破裂的征象

1. 胎儿监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、胎儿中重度变异减速等；

2. 产前或产后异常阴道出血；

3. 严重的腹痛，尤其在宫缩间歇持续存在的腹痛；

4. 产程中胎先露位置升高，或阴道先露部位消失；

5. 瘢痕部位的压痛和反跳痛；

6. 血尿；

7. 先前存在的有效的宫缩突然停止；

8. 孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克；

9. 腹部轮廓改变，在以往的位置找不到胎心率。

 

胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现。应建立院内TOLAC孕妇紧急事件急救绿色通道及急救预案，一旦考虑先兆子宫破裂/子宫破裂，应尽快剖宫产终止妊娠（若发生子宫破裂争取10分钟内娩出胎儿），同时严密监测孕产妇生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血相关并发症，必要时输血治疗，积极预防感染。