最美医生丨微课堂精彩回顾--剖宫产术后阴道分娩的评估与管理

作者:邹丽颖 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2016-6-24 阅读

 【专家简介】邹丽颖,女,主任医师,北京妇产医院产一科副主任,医学专业博士,毕业于首都医科大学。现任中华医学会围产医学分会青年委员,北京医学会早产与早产儿分会青委副主任委员,北京医学会围产营养分会委员。从事妇产科临床、科研及教学工作20余年。致力于围产医学的临床医疗、教学、科研等工作,具有丰富的临床经验。先后在核心期刊上发表学术论文十余篇。曾赴美国辛辛那提大学医院及辛辛那提儿童医院胎儿医学中心学习。目前主持及参与省部级课题多项,参与翻译《威廉姆斯产科学》、《胎儿学》等多部书籍,参与《产科诊疗思维》等多部专业书籍及科普书的编写。擅长围产期保健,高危妊娠的管理以及孕产妇心理保健。

 

    剖宫产术是产科保障母儿安全的重要手段,但高剖宫产术带来了一些母儿健康的相关问题。过去二十年中我国剖宫产率呈现逐渐上升的趋势,达到50%以上,随着我国生育政策的调整,既往剖宫产史有生育要求的妇女再次妊娠的人群增加,对剖宫产术后再次妊娠分娩方式的评估及管理也逐渐被关注。

    剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有剖宫产术后再次剖宫产(planed repeated cesarean delivery,PRCD)和剖宫产术后的阴道试产(Trial of labor after cesarean section,TOLAC)两种。TOLAC子宫破裂的风险高于PRCD,但整体风险值不足1%,且与PRCD相比,剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)更经济,产后疼痛较少、恢复快、产后出血少、产后感染率降低,再次妊娠时胎盘植入及前置胎盘的风险更低;经产前充分评估后,剖宫产术后再次妊娠的孕妇可行阴道试产。研究显示,2001-2005年在我国江浙地区有既往剖宫产史者的剖宫产率97.5%,城市与农村差异无统计学意义。近年来,剖宫产术后阴道分娩的报道逐渐增多。
由于TOLAC孕妇一旦发生子宫破裂,则子宫切除率、孕妇输血率和围产儿发病率、死亡率明显增加,因此,对剖宫产后再妊娠具有阴道分娩意愿者应强调产前充分评估、产时规范管理,并制定相应的应急预案。

    剖宫产术后阴道试产的成功率60%~80%,各国报道不一,与各国产妇的特点有关。

    有利于提高阴道试产的成功率的因素包括:有阴道分娩史;自然临产;本次分娩距前次剖宫产>18个月;孕妇体质量指数<30 kg/m2;估计胎儿体质量<4 000 g;妊娠不超过39周;产妇年龄<35岁。

一、 剖宫产术后阴道试产的适应症

1.孕妇及家属有阴道试产意愿。

2. 既往有1次子宫下段横切口剖宫产史,前次剖宫产切口无延裂,如期愈合。

3. 胎儿为纵产式,头位;

4. 前次剖宫产指征不复存在,也未出现新的剖宫产指征;

5. 2次分娩间隔≥18个月;

6. 孕妇年龄40岁以下;

7. 孕前体重指数(BMI)<28kg/m2

8. 超声检查子宫前壁下段原手术瘢痕完整无缺损,肌层连续均匀,且厚度≥2mm;

9. 估计胎儿不超过4000g;

10. 医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。

 

二、 剖宫产术后阴道试产的禁忌症

1. 前次剖宫产为子宫体部切口,子宫下段纵切口或T形切口,或前次剖宫产切口不详。

2. 前次剖宫产指征仍然存在或本次妊娠又出现新的剖宫产指征。

3. 既往有子宫破裂史,或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史;

4. 前次剖宫产手术切口延期愈合。

5. 超声观察瘢痕处有胎盘附着,易致胎盘植入、粘连出血及子宫破裂。

6. 有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

 

三、 分娩前评估

1. 了解孕妇既往病史,包括是否存在不宜阴道分娩的内外科疾病,如严重的心脏病等。是否有过子宫手术史及手术情况等。

2. 了解孕妇生育史及上次剖宫产情况,调阅上次分娩相关病历,需了解的情况包括上次剖宫产术前后是否有阴道分娩史;上次剖宫产的情况,包括手术指征、子宫切口选择及缝合情况、术前是否临产、宫口开大情况、新生儿出生体重、新生儿预后及术后是否存在产褥病率、切口延期愈合、子宫破裂等情况等。

3. 对孕妇本次妊娠情况进行检查及评估,了解是否存在不宜阴道分娩的情况。

4. 孕34-37周超声评价原子宫切口愈合情况。但超声测量子宫切口厚度与子宫破裂的关系的研究证据尚不充分。

5. 孕37周针对有TOLAC意愿的孕妇制定分娩计划,并详细交代TOLAC的利弊及相关风险,并记录,签署知情同意书。

 

四、 分娩期监护与管理

    TOLAC孕妇临产后,一旦发生子宫破裂,将会增加产后出血、感染、输血、子宫切除及新生儿窒息、死亡等风险,因此,产程中的观察与监测十分重要

1. 常规的产程监测及处理;

2. 临产后再次评估胎儿大小及孕妇情况,判断VBAC的可能性,并向患者及家属交代相关风险。

3. 做好紧急剖宫产的准备,如备血、备皮、留置导尿,开放静脉通路等。

4. 要求家属陪同,以便随时沟通患者情况。

5. 产程中全程严密监护,注意产妇主诉,每30分钟记录生命体征、子宫下段是否存在压痛、血尿、胎心等情况,并记录,持续心电监护,持续胎心监护。

6. 当产程停滞或胎头下降停滞,可适当放宽剖宫产指征。

7. 第二产程时间不宜过长,通常不应超过2小时,第二产程胎头过久压迫子宫下段增加子宫破裂的风险,故应适当缩短第二产程,必要时可行阴道助产。

8. 当发现胎心异常、先兆子宫破裂及子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产,尽快娩出胎儿,手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。

 

五、 剖宫产术后阴道试产的引产

    TOLAC孕妇的引产指征同非剖宫产再孕孕妇,但引产方式的选择与引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性,目前尚缺少循证医学证据。TOLAC孕妇的引产应有专人严密监护,引产前需签署知情同意书并做好备皮、配血等准备工作。
对于有意愿尝试进行阴道分娩的孕产妇尽量等待自然临产,有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量催产素引产,引产增加子宫破裂的风险。催产素点滴引产建议使用小剂量,通常不应超过20mIU/min,当催产素的剂量超过20mIU/min时,子宫破裂的风险将增加4倍以上。
前列腺素类药物如米索前列醇或地诺前列酮等促宫颈成熟,与非前列腺类药物引产比较,将明显增加TOLAC孕妇子宫破裂的风险,应避免使用。

引产过程中的注意事项

(1)引产过程中应由专人监护和观察,家属在院内陪同;

(2)引产过程中应持续心电监护,详细观察孕妇生命体征,每30分钟测量一次血压、心率,严密观察孕妇的主诉及一般状况;

(3)对胎儿持续胎心监护,及时发现胎心监护异常;

(4)常规建立静脉通路;

(5)引产前酌情备血1~2 U;

(6)一旦发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应紧急实施剖宫产,尽快娩出胎儿,做好新生儿复苏准备;

 

六、 并发症及处理

      剖宫产再孕阴道试产的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂,一旦发生子宫破裂,可致产妇出血、感染、休克、子宫切除甚至危及生命,胎儿/新生儿窒息、神经系统损伤、死亡等。 早期识别及诊断先兆子宫破裂/子宫破裂十分重要。

可疑子宫破裂的征象

1. 胎儿监护异常,特别是出现胎儿心动过缓、胎儿中重度变异减速等;

2. 产前或产后异常阴道出血;

3. 严重的腹痛,尤其在宫缩间歇持续存在的腹痛;

4. 产程中胎先露位置升高,或阴道先露部位消失;

5. 瘢痕部位的压痛和反跳痛;

6. 血尿;

7. 先前存在的有效的宫缩突然停止;

8. 孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克;

9. 腹部轮廓改变,在以往的位置找不到胎心率。

 

胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现。应建立院内TOLAC孕妇紧急事件急救绿色通道及急救预案,一旦考虑先兆子宫破裂/子宫破裂,应尽快剖宫产终止妊娠(若发生子宫破裂争取10分钟内娩出胎儿),同时严密监测孕产妇生命体征、出血等情况,维持生命体征稳定,纠正出血相关并发症,必要时输血治疗,积极预防感染。

 

 

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