最美医生|微课堂精彩回顾——瘢痕子宫与产后出血

作者:中国妇产科在线整理 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2016-6-1 阅读

 

 

专家简介:周玮, 重庆市妇幼保健院产科主任,围产保健部负责人,副主任医师,先后毕业于西安交通大学妇产科学硕士、重庆医科大学博士。现任中华医学会重庆市妇产科分会青年委员会副主任委员,重庆医师协会围产医学分会副会长,中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会青年委员,中国妇幼保健协会生育保健分会全国委员,中国优生科学协会科普教育委员会重庆总干事,中国性学会性医学专业委员会委员,重庆市性医学康复专委会委员,重庆市医学会急诊医学专委会委员,重庆市医药高等专科学校妇产科学特聘教师。受聘为《中国实用妇科与产科杂志》特邀编委、《International Journal of Gynecology Cancer》及《重庆医科大学学报》特邀审稿专家。致力于围产医学、胎儿医学临床、科研及教学工作。负责国家自然科学基金项目、重庆市高技术产业重大产业技术研发项目、重庆市教委、重庆市卫计委等科研项目多项;参研国家自然科学基金重点项目、重庆市科委重点项目等近10项。

 

一、产后出血与孕产妇死亡


      2015年孕产妇死亡报告显示:全国的孕产妇死亡率约为20/10万,与中部地区的孕产妇死亡率基本重合,但仍然体现出显著地地域差异,从西到东经济逐渐发达,孕产妇死亡率逐渐降低,提示孕产妇死亡并非单纯产科的问题。而目前从全球范围来看,产科出血仍然是是孕产妇死亡的首要因素,主要发生在欠发达国家和地区,由此可以认为产科出血发生率也是衡量一个地区经济发展水平、基本卫生条件、产科水平的指标。
      产科出血包括产前出血及产后出血,以重庆为例,产前出血与产后出血的比例约为2:8,产后出血占产科出血的80%。产前出血包括胎盘早剥、前置血管破裂、前置胎盘、子宫破裂等,但这些疾病最终的抢救仍归于产后出血的抢救。

 

二、产后出血的假阴性问题


     产后出血存在假阴性的问题。第一,在预测方面,部分产后出血的患者产前并无高危因素,未得到充分重视,出血不能及时被察觉,因此无充足的准备,如出血收集测量、备血、输血通道开放、人员储备等。但从资料数据来看,相当一部分造成产妇死亡的产后出血并不是常规所谓的高危。第二,产后出血的假阴性还表现在诊断方面,在诊断上往往会出现对产后出血量的估计不足,从而导致意料之外的循环衰竭和凝血功能障碍,甚至导致死亡。

 

三、产后出血的新定义

 

      新版教材和指南对产后出血重新进行了定义。其中最主要改变剖宫产的出血量调整到二十四小时大于等于1000ml。另外强调了两个概念——严重产后出血(sPPH)、难治性产后出血(iPPH)。严重产后出血是二十四小时大于等于1000ml。难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守治疗措施无法止血需要外科手术介入治疗的产后出血,在临床实践中可以简单总结为下级医生无法处理,需要呼叫上级医师行各种压迫式缝合、宫腔纱条填塞、子宫动脉结扎、介入治疗甚至子宫切除等技术操作,即达到难治性产后出血的标准。 

 

四、产后出血发生率的存疑

 

      有关数据表明全球平均产后出血率为6-8%,但亚洲的发生率为2.55%,从我们的数据来看,国内多数医疗单位的产后出血率符合亚洲水平,远远低于更加发达的欧洲及北美洲。上面提到产后出血反映一个地区经济发展水平、基本医疗保障发展水平,并非单纯产科因素,因此对于这个数据,我们应该存疑。
      William's 产科学中有一句名言“obstetrics is a bloody business”——产科是一门血腥的学科。而在临床上,凶险性前置胎盘、多数羊水栓塞等一些产科危急重症本质上是抢救原发性或继发性的出血。
      二十四版William's 产科学中提出阴道分娩出血量小于500ml的比例稍高于60%,也就意味着将40%出血量实际是大于500ml的。对于重复剖宫产,出血量小于1000ml的比例略高于70%,这意味着瘢痕子宫剖宫产的产后出血或严重产后出血发生率将近30%。
       以上William's 产科学中的数据是1962年的资料,存在因水平技术不高、药物选择有限等问题导致产后出血率高的可能。据近几年来西方发达国家的文章中报道:产后出血发生率5-13%,严重产后出血发生率1-2%;我国的数据(相关文章、产科质量标准)是产后出血小于5%、严重产后出血小于1%;而一组源自国内多家产科排名居前列医疗机构的多中心研究,显示产后出血率是10%左右。这项研究结果与国内平均水平差距说明了目前广泛的对产后出血的估计确实存在很大的不足。
      长期的出血量低估就会使得出血救治不能及时实施。产妇的生理特点决定了其对出血代偿能力强,早期不会有容量不足的表现。而实际上当产后出血的病人已经休克了,那出血量到底应该多少呢?例如一个孕前五十公斤的妇女,孕晚期时血容量约达到5000ml,如果出现血压偏低、脉搏细速等早期循环不足表现时,出血量至少是30%,即1500ml才会出现休克症状;如果患者已经出现面色苍白、表情淡漠,出血量至少是2000ml。

 

五、瘢痕子宫     

 

       瘢痕子宫这些年愈发困扰我们产科医生,包括瘢痕子宫的粘连、脏器损伤等问题。瘢痕子宫的原因大家都很清楚,包括剖宫产术、子宫肌瘤剥除术(腹腔镜下)、子宫畸形矫治术等。
剖宫产术不必详述。子宫肌瘤手术导致的瘢痕子宫是日渐凸显的问题。
       从上世纪末开始,妇科腹腔镜迅猛发展。现有数据显示育龄妇女的子宫肌瘤发病率约20%-25%,甚至有报道认为育龄期子宫肌瘤发生率可以达到80%,因此腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的问题愈发凸显,各级别医院均可以开展,但不同医生的操作对子宫的创伤存在巨大差距。腹腔镜下缝合是相对不易掌握的操作技术,对子宫肌瘤剔除后的创面来说,缝合之后新鲜创面的愈合相对来说比较好;但如果是医生操作不太熟练,就会大量使用能量器械如电凝、超声刀去烧灼止血,这种能量器械的烧灼可造成子宫肌壁的凝固性坏死,对子宫肌壁的创伤很大,远远大于新鲜创面的创伤,为以后的瘢痕子宫破裂埋下了很大的隐患。
       另外我们要当心一些特殊类型的瘢痕子宫。
       第一种是宫腔操作史,这是过去未得到我们重视的。近年来,相继有 14-18周左右的孕妇子宫破裂的报道,术中发现绒毛直接从后壁穿透,有宫腔操作史(如人流、上环取环、宫腔分粘术等)是这些病例共同的特征。宫腔操作穿孔愈合不良可能形成陈旧性窦道,绒毛恰好附着在窦道上,就会透过薄弱点穿出来。而我国每年人流的人数大概一千三百万以上,特别是反复人流高达50%以上,这种宫腔的损伤也就随之升高,这就造成瘢痕子宫的一个隐患。
      另外是盆腔手术史,依然是腹腔镜手术及能量器械的问题。当妊娠位于峡部靠近宫角处甚至是间质部时,医生操作不熟练的情况下会大量使用能量器械去烧宫角部,宫角是子宫较薄弱的部位,反复烧灼会造成凝固性坏死从而形成陈旧性子宫瘢痕。类似病例现在并不罕见。
      今年全面实施二胎政策对产科医生是一个严峻的挑战。一是高龄孕产妇的问题;二是瘢痕子宫再妊娠的问题,因为之前我国剖宫产率(2014年10月,中国妇产科杂志)高居不下,可达百分之五十四。三是产科女医生也要生二胎,任务加重的情况下,产科人员还发生非战斗减员。所以产科医生的压力真的“山大”了。

 

六、瘢痕子宫与产后出血


       产后出血的四大病因:宫缩乏力(70-90%)、产道损伤(10%)、胎盘因素(20%)、凝血功能障碍(1%)。2014年新版产后出血指南列出的相对应的高危因素中,宫缩乏力中子宫肌壁损伤包括剖宫产史、子宫肌瘤剔除史、多产史,产道因素中的子宫破裂、子宫手术史,胎盘因素中的多次人工流产或分娩史、子宫手术史,这些均与瘢痕子宫有关。
       瘢痕子宫会引起宫缩乏力、前置胎盘、胎盘植入、凶险性前置胎盘、子宫破裂等,因此瘢痕子宫是产后出血、严重产后出血及难治性产后出血的高危因素。
       产后出血止血原理依次是:1.纵横交错的子宫肌纤维,像血管钳一样将血管夹闭;2.之后血栓形成,这时需要凝血功能;3.小动脉发生玻璃样变,形成封闭的盲端闭锁,从而真正达到止血的作用。
       因此宫缩乏力时加强宫缩是最关键的第一步。子宫下段是宫缩最弱的部分,孕前为子宫峡部,长约1cm,至孕晚期延伸为7-10cm,肌层薄弱,加之下段缩宫素受体分布少,对缩宫素不敏感,所以子宫下段易发生乏力出血。子宫下段剖宫产后,肌组织一旦形成瘢痕不可逆转,瘢痕无弹性无收缩力,加之子宫下段肌壁薄,缩宫素受体又少,这就是瘢痕子宫易发生下段乏力性产后出血的原因。
       加强宫缩,缩宫素是一线用药,但要注意两个问题。其一是剂量饱和问题,每日的使用总量不超60U,至此受体已饱和,再增加则是其副作用——水钠潴留。其二是关于缩宫素的使用途径,近年来检查发现,有医疗机构采取静推缩宫素的方式加强宫缩,而实际上这样的方法不仅不能加强宫缩,还可引起致死性心律失常。国外某些指南指出可以应用微量泵静脉注射,绝对不是我们的注射器静推!
      新版指南中指出在积极处理第三产程的三个重要干预措施中,预防性使用宫缩剂是Ⅰa级证据。对于有明显高危因素的产妇,如瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、超龄、中重度贫血等,指南中建议可以将强效宫缩剂作为第三产程的预防性应用,如卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡贝缩宫素等,可减少出血量、降低输血率,因为输血治疗不仅消耗珍贵的血制品资源,而且存在输血导致的感染和非感染风险。此外一定要意识到人手相对不足也是高危因素,孕产妇死亡等产科不良结局相当一部分发生在节假日、夜间、交接班时,人员相对不足导致观察处理不能及时到位就是主要原因。
       在瘢痕子宫产后出血因素的分析中,最常见的是子宫收缩乏力,最严重、出血量最多的是胎盘因素,即胎盘植入、前置胎盘等。
       相当贫瘠的沙漠中植树,树根会向广与深处延伸一样,瘢痕子宫会导致子宫内膜破坏、蜕膜发育不良、血供减少,胎盘会代偿性面积增大。胎盘如附着至瘢痕部位,绒毛侵入肌层就形成胎盘植入;如附着至下段到达或接近宫颈内口,就形成凶险性前置胎盘。
      瘢痕子宫与胎盘植入有明确的正相关关系,随着剖宫产次数的递增,胎盘植入的发生率逐步升高,至四次剖宫产史时,其胎盘植入的几率为 2.1%。二十四版William's 产科学也指出瘢痕子宫合并前置胎盘发生胎盘植入的几率,剖宫产史分别为一、二、三、四次时,胎盘植入概率是3%、11%、40%、 60%。
       对于凶险性前置胎盘,术中需注意两点问题。一是切口位置选择,再是术中止血方式。
       在切口位置选择时,之前常用的做法是胎盘打洞,但现在提倡避开胎盘,这就需要产科医生术前与B超医生充分沟通,必要时MRI定位。再结合开腹之后观察到的子宫前壁的情况来确定胎盘位置。没避开胎盘与避开胎盘,两者的出血量完全是不一样的。另外胎盘打洞最大的弊端是打洞时胎盘的出血部分源于胎儿。以一个三公斤的足月儿来讲,血容量是其体重乘以60,即血容量为180ml,失去20%(36ml)的血就会导致休克,这对新生儿来讲是致命的。
        关于止血方式,之前说过最重要的是强有力的宫缩药物的使用,简单而有效,如果在这一步进行阻断,难治性产后出血的发生率会大大降低。其次是止血带的使用,可以临时阻断子宫血供,操作简单,为我们赢得重要的时间,这些时间可以用来等血、呼叫上级医师、请重症医学科的医生协助抢救等。 再者腹主动脉球囊阻断术止血有效而彻底,但因技术和设备限制,现在开展的医院有限。目前应用范围比较广的是各种各样的缝合方式、宫腔压迫以及盆腔动脉结扎术。
        子宫缝合方式没有唯一,各有千秋。选择自己最熟悉、拿手的方式,但要注意只在需要的部位缝合,因为缝合止血存在并发症,如子宫缺血、坏死、感染,所以一定要有指征。
        子宫下段环状压迫式缝合——下推膀胱后,于子宫切口的下方做环式缝合,从两侧肌层进针,不进宫腔,因此不会因宫腔渗出导致肠梗阻,同时对子宫下段的出血效果良好。如宫体部宫缩欠佳,也可以应用于宫体部。如果在环状压迫缝合的基础上做改良的B-Lynch缝合就形成背包式缝合。压迫性缝合实际应用的是仿生学,当化学药物、信号分子途径不能让子宫收缩时,压迫缝合就是应用物理方法、机械法,用外力起到迫使子宫收缩的作用。
       子宫颈提拉式缝合——前置胎盘时胎盘剥离后颈管附着面存在血窦,这个部位缝合不便,可以用鼠齿钳将宫颈内口部位提拉上来,让血窦面对面,再将其与下段缝合,这样互相压迫可以达到止血的目的,这个方式对前置胎盘导致的子宫下段出血效果非常好。

七、总结


       黄帝内经曰“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也”。扁鹊曾言:“长兄最善为医,于病视神,未有形而除之,故名不出于家。”而当代产科专家总结出一句话有异曲同工之妙——”产科成功的金科玉律是永远要提早一步。”因此产后出血一定是预防比治疗重要,一定要识别高危因素,将阻断措施应用于产后出血发生之前,最大程度上有效降低产后出血的发生,这样才是正确的模式。

 

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