最美医生|微课堂精彩回顾——FIGO妊娠合并糖尿病指南解读

作者:黄靖冰 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2016-5-23 阅读

     扬州市妇幼保健院  黄靖冰副教授

 

【专家简介】
  黄靖冰,主任医师、副教授、硕士生导师。扬州市妇幼保健院省重点专科产科学科带头人。任《国际妇产科学杂志》第七届编委会会委员、《中国医药导报》编委、中国医院协会会员、江苏省医师协会第一届理事会理事、江苏省优生优育协会产前诊断技术分会委员、扬州市第四届妇产科学术委员会委员,扬州市孕产妇系统保健协作组副组长,扬州市产前筛查(诊断中心)技术领导小组副组长、办公室主任,中国共产党扬州市第六次代表大会代表。                                   
  从事妇产科临床工作30余年,对处理高危妊娠及难产方面经验丰富。在妊娠合并内、外科疾病(肝病、糖尿病、慢性高血压、心脏病、甲状腺功能性疾病等)临床处理、产科危急重症(胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂、弥漫性血管内凝血障碍、凶险性前置胎盘、子痫 )的救治等方面积累丰富经验。
  率先在扬州市开展了非脱垂子宫经阴道切除术、非脱垂子宫经阴道次全切除术、非脱垂子宫肌瘤经阴道剔除术。
  在国家、省级刊物上发表论文近二十篇,参与两本论著的撰写。《结扎速血管闭合系统在非脱垂子宫阴式切除术中的应用》《非脱垂子宫经阴道切除术》及《水中分娩》获扬州市新技术引进二等奖,引进的水中分娩技术填补了扬州市产科领域的空白。《缺铁性贫血临床治疗的药物经济学分析》、《利用计生服务体系,以分子细胞遗传学技术干预出生缺陷》及其他科研获扬州市科技进步三等奖四项。

 

 

 国际妇产科联盟(FIGO)最新妊娠期糖尿病诊治指南于 2015 年 10 月发布 。指南指出:


一、妊娠期高血糖/妊娠期糖尿病(GDM)是影响全球健康的重要问题,是妊娠期妇女最常遇到的健康问题之一。

解读:鉴于GDM在全球呈上升趋势,妊娠期高血糖(GDM)导致母亲死亡、增加母亲患病率、增加围产儿和新生儿患病率、导致母亲和子代远期不良结局。在中低水平国家分娩人数占全球分娩量的85%,GDM占全球糖尿病患病率的80%,围产期母儿死亡率和不良妊娠结局占全球的90%。约1/6的新生儿是由妊娠期高血糖的母亲分娩,其中84%是由GDM导致的。因此,控制DM、GDM,预防非传染性疾病的隔代遗传,是当前一个迫在眉睫需要解决的问题。

 

二、各国都有义务全力推行最佳的检测管理模式!

解读:尤其印度、中国、尼日利亚、巴基斯坦、印度尼西亚、孟加拉国、巴西、墨西哥,这八个国家的分娩量占全球55%,糖尿病患者占全球55%。
    由于妊娠期高血糖与不良妊娠结局和母儿远期患病间存在密切联系,我们需要加强对妊娠期高血糖的预防、筛查、早期诊断和管理. 所有妊娠期妇女都需要通过一步法进行妊娠期高血糖筛查。检查有高危因素的孕妇将会漏诊一半GDM患者;妊娠期结局和获益提示普遍检查是经济有效的。孕期血糖检查是诊断和管理妊娠期高血糖的唯一途径;
   诊断最好采用静脉血实验室检查,但标准化的手持血糖仪检测也是可被采取的。实用的检查、诊断和管理指南需考虑各国的实际情况,如资金、人力、基础设施。

 

三、FIGO建议所有国家依据已有资源建立最佳的GDM管理模式:

解读:1.具有GDM管理经验的医生进行常规产检;2.密切随访;3.GDM患者孕期自我血糖监测。
    生活方式管理:营养咨询和运动锻炼是降低远期肥胖、II型糖尿病和心血管系统疾病发病风险的关键。
    药物管理:如果生活方式干预不能有效地控制孕期血糖,二甲双胍、格列本脲和胰岛素可作为安全有效的药物治疗选择。
    胎儿健康状态可以通过简单胎动或是其他胎儿生理监测手段(如胎儿监护)来评估。 胎儿超声评估有助于判断胎儿大小并诊断巨大儿(GDM最常见的并发症)。孕期血糖控制良好且胎儿大小正常的孕妇可持续妊娠到40-41周。当胎儿体重超过4000克应当考虑选择择期剖宫产。产后应密切监测是否发生新生儿呼吸窘迫、新生儿低血糖。

 

四、 FIGO建议完善产后随访以改善母儿健康:

解读:产后目标:1.早期发现感染;2.支持母乳喂养;3.妊娠间隔建议;4.GDM孕妇产后6-12周复查;5.产后持续血糖监测
    对有以下疾病高危风险的母亲和子代,产后是开展早期预防干预的关键时期:肥胖、 代谢综合征、高血压、心血管疾病。
    对于妊娠期糖耐量受损和有GDM病史的孕妇,生活方式干预和二甲双胍都能有效预防和推迟糖尿病的发生。产科医生应联合其他医护人员,在为幼儿接种疫苗和定期体检的同时,完善产后随访。


五、FIGO要求提高妊娠前咨询及检查的接受度和可行度:

    解读:孕前普查:营养不良、贫血、超重和肥胖、高血压、糖尿病及甲状腺功能异常。


    当前随着中国二胎政策的开放,许多高龄妇女都在积极的备孕,但随着年龄的增长,全身的代谢水平也发生了变化,特别是上次妊娠曾经有GDM的孕妇再次妊娠,这些都将妊娠期糖尿病的发生率大大提高。所以如何能更好的应用FIGO的妊娠合并糖尿病指南,强调孕前详计划,孕期严达标,产后重随访是非常重要的。


     GDM的发生与妊娠期机体内胰岛素抵抗逐渐增强密切相关,孕妇的血糖升高主要发生在妊娠中后期,如果不加以控制,将导致母儿并发症增加,如胎儿高胰岛素血症,巨大儿,新生儿低血糖等,后代远期发生肥胖、糖尿病以及心血管并发症机会明显增加。
     妊娠期糖尿病对胎儿和新生儿的危害,取决于血糖增高是处于哪个怀孕阶段。
     如果是孕前就已经有糖尿病的患者会影响胎儿正常的组织器官的形成,进而导致胎儿器官发育畸形,严重者血糖太高会还会导致胚胎不能成活,出现流产等并发症,这种并发症是比较重的。
     如果在妊娠的中后期出现高血糖,此时胎儿的组织器官基本发育完成,畸形的发病率会降低。此时高血糖对胎儿主要的影响是由于母体的高能量物质的增加通过胎盘会导致胎儿血糖增高,就会导致胎儿发育增大,甚至是巨大儿的发生。

 
     此外胎儿体内长时间的高血糖也会影响胎儿血糖平衡的异常,出生以后相关疾病比如低血糖的风险会增大; 从远期来说就如上面提到的,从生命周期上来分析,可能新生儿的远期罹患糖尿病的风险也会大大增加。 其实不只是宫内血糖供给太多会给胎儿机体过多的负担从而会导致很多问题。FIGO提出:宫内过多营养,包括蛋白质的三大营养物质超标都会对胎儿发育存在影响。


    FIGO妊娠合并糖尿病的全程管理原则与治疗策略:
    管理原则:孕前详计划,孕期严达标,产后重随访;
    治疗策略:全程饮食、运动干预,孕前及时转换胰岛素,孕期及时起始胰岛素;


    FIGO提出的妊娠合并糖尿病的胰岛素治疗方案优化:
    胰岛素类似物与人胰岛素在安全性、有效性方面有明显优势,前者在低血糖的发生、大于胎龄儿、早产的发生、新生儿低血糖方面与人胰岛素相比差异显著。作为可以在妊娠期间使用的胰岛素类似物:门冬+地特胰岛素,能更好模拟生理性胰岛素分泌,在孕前、孕期使用可以更好控制血糖,改善妊娠预后。

 

    总之妊娠合并糖尿病的治疗与管理需贯穿全程--孕前、孕期及产后,应遵循“孕前详计划、孕期严达标,产后重随访”原则,进行全程饮食、运动干预,对于需要进行药物干预的患者,孕前及时转换胰岛素或者继续二甲双胍;孕期及时起始胰岛素应用。


    中国妊娠合并糖尿病的系统管理:
    北京大学第一医院妇产科现承担世界糖尿病基金(WDF)二期项目——“中国妊娠合并糖尿病的系统管理”。
     1. 旨在建立妊娠合并糖尿病的孕前-孕期-产后系统管理模式,为后代营造远离糖尿病环境。        
     2. 该项目计划对所有生育需求的女性提供空腹血糖检查,从而在妊娠前实现对糖尿病疾病妇女的筛查、管理及教育;
     3. 同时,对于GDM高危妇女,力求通过早期生活方式干预减少GDM的发生。
     4. 此外,WDF二期项目还关注孕前糖尿病和GDM高危妇女的产后随访,通过多学科共同合作,为母儿的远期健康保驾护航。

 

 

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