子宫压迫缝合技术

山东省枣庄市妇幼保健院　张延新主任

　　子宫压迫缝合技术是20世纪90年代后期兴起的治疗产后出血的新方法，可以有效提高产后出血的治愈率，大大降低难治性产后出血的发生率、子宫切除率和产妇死亡率。子宫压迫缝合技术是产科出血领域的一个里程碑式的技术创新。1997年英国医生B-Lynch首先报道的子宫压迫缝合技术，其后，国内外学者在此基础上进行改良和创新，开创出多种改良式B-Lynch缝合、Hayman缝合、Cho四边形缝合、Zheng缝合术、安全针缝合术等。随着剖宫产率升高、放开二胎，高龄产妇增多，前置胎盘、胎盘植入已不罕见，治疗前置胎盘手术中子宫下段的出血是止血和保留子宫的关键，国内外学者对此做了大量的研究，总结了三种子宫下段的缝合止血方法。子宫压迫缝合技术的核心理念是在需要之处缝合！

一、B-Lynch缝合术
　　B-Lynch缝合术的止血原理是可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，出血迅速停止。操作要点：术者将子宫托出腹腔，下推膀胱反折腹膜进一步暴露子宫下段，将子宫下段切开或将下段切口缝线拆除，探查宫腔，清理残留血块，将子宫纵向折叠，如出血能被控制，则助手双手折叠子宫持续压迫，术者将缝线于子宫切口下3cm、距子宫左缘3cm处穿入子宫肌层，子宫切口上3cm 、距子宫左缘约4 cm处穿出。 然后越过宫底向后，在宫骶韧带之间缝入，在右侧对称点穿出，越过宫底向前；同法缝合子宫右侧。术者与助手配合，用力拉紧缝线以压缩子宫，结扎缝线关闭子宫下段切口。在将子宫还纳入腹腔前，调整缝线使其均匀分布在子宫表面。B-Lynch缝合术适用于子宫收缩乏力、胎盘粘连、凝血功能障碍引起的产后出血。对于前置胎盘引起的产后出血也有效，但需先在胎盘剥离面作“８”字缝合，出血减少后再行子宫B-Lynch缝合术。 针对胎盘植入患者剖宫产术时的顽固性出血，采用双侧子宫动脉结扎后再用B-Lynch缝合术。B-Lynch缝合术可能导致子宫坏死。穿透官腔，易造成宫腔粘连及产褥感染，缝线滑脱引起其他器官套入的缺点 。

二、改良B-Lynch缝合术
　　改良之处在于缝线不穿透子宫黏膜，而是在浆膜层及肌层内穿行。绕过宫底部，分别在子宫前后壁垂直褥式缝合子宫浆肌层３～４针，将缝线固定于子宫表面 。操作要点：子宫左右两侧各用１根缝线，从子宫前壁切口下方2 cm进针，经宫腔从切口上方2cm出针，然后经宫底绕到子宫后壁子宫下段相当于切口下方3cm处，由子宫后壁到前壁贯穿缝合；左侧同法处理。2根缝线水平交叉打结 。对于前置胎盘，缝合前下推膀胱，子宫下段切口下缘的进针位置需下移，应超过胎盘附着部位，局部出血点亦可压迫止血。此方法治疗前置胎盘剖宫产术后出血的效果优于B-Lynch缝合术。

三、Hayman缝合术
　　2002年由Hayman等提出，其实质也是一种改良的B-Lynch缝合术。Hayman缝合术主要适用于宫体收缩乏力导致的产后出血。对于阴道分娩产后出血，行Hayman缝合术时可不切开子宫。保留了子宫的完整性，这是与B-Lynch缝合术不同之处。操作要点：下推膀胱反折腹膜，进一步暴露子宫下段；从子宫切口右端距切口下缘2cm、距子宫右侧缘3cm处，由前壁进针，后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作。回复子宫至腹腔，若无继续出血即逐层关腹。

 
四、Cho缝合术
　　2000年Cho等报道了一种子宫前后壁多个四边形缝合法，用于治疗子宫腔局部活跃出血。操作要点：在出血严重区域，用大直三角针，1号线选择任何一点，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧向间距2-3cm由后壁进针前壁出针，下方间距2-3cm前壁进针后壁出针，最后再侧向后壁进针前壁出针，拉紧缝线后于前壁打结，形成一个四边形缝合，通过子宫前后壁的压迫而止血。宫缩乏力时可在宫底至子宫下段均匀地行4-6个缝合。胎盘粘连时可在胎盘剥离部位行2-3个缝合。前置胎盘时可通过下推膀胱后进行缝合。 副作用：宫腔粘连、子宫前后壁肌层缺损，前壁缺损重于后壁、官腔积血、部分子宫坏死。

五、Zheng缝合术
　　2011年为减少宫腔粘连并发症而提出。因缝线不穿透宫腔．故适用于剖宫产和阴道分娩。该方法减少了盆腔血流量和脉冲压力．使动脉压转变为静脉压，血流减慢，促进止血；快速的子宫压迫可减少来自胎盘附着部位的血流，使子宫缺血，进一步促进子宫收缩。缝合方法：缝合前将子宫托出盆腹腔，先用双手加压子宫前后壁，估计压迫缝合止血的成功性，进一步下推膀胱，用常用缝合子宫的70mm圆针1号合成可吸收线，从子宫前壁下段右侧距边缘3 cm剖宫产横切口下方2cm处进针，缝线仅在浆膜层及肌层内穿行，尽量不穿透黏膜层，从剖宫产切口上方2 cm距侧缘4 cm处出针，缝线向上经宫底距宫角约4cm垂直缝合子宫浆肌层一针，向下达子宫后壁子宫切口相对应处，距侧方4 cm、宽度约3 cm垂直缝合，尽量不穿透黏膜层，助手双手对子宫持续施加压力同时，术者慢慢地将前后两边的线头拉紧，在子宫底处打结。同法另一条线缝合子宫左侧。

六、安全针缝合术
　　操作要点：用1号线、70mm圆针于剖宫产子宫切口下方3cm、距左边界3cm进针（阴道分娩亦在此水平缝合），缝线由子宫前壁通过官腔到后壁．然后绕过宫底缝线在前壁距宫底左边界约4cm处再次进针通过官腔到后壁，缝线绕过宫底打结于子宫前壁；同法缝合右侧。

七、子宫下段环形蝶式缝扎术
　　操作要点：在子宫侧壁肌层内以1号肠线自右后向前贯穿进针，在出针点附近肌层较厚处再次进针，在宫腔内横行跨过薄弱 的子宫前壁自内向外出针，再后退至离出针点一半距离处重复自外向内贯穿进针，反复跨过部分薄弱 的子宫前壁由内向外出针，如此反复数针直至前壁 重叠效果满意。再在子宫侧壁肌层内由前向后出针，于子宫后壁打结。

八、子宫下段平行垂直压迫缝合术
　　由Wu和Yeh首先提出，适用于治疗剖宫产时前置胎盘或胎盘粘连引起子宫下段胎盘剥离面的出血。其原理为纵向压迫子宫弓状血管致血流减少、局部血栓形成而止血．同时子宫肌层缺血。刺激子宫收缩．进一步压迫血窦关闭而止血。操作要点：充分暴露子宫下段．从子宫切口下方 2-3cm、右侧缘内侧3cm处由子宫下段前壁向宫腔进针．至子宫后壁对应位置穿入肌层．垂直向下在肌层潜行1-2cm，自子宫前壁出针；左侧同法缝合。左右两侧平行，分别打结，常规关闭子宫切口。

九、子宫下段横行缩窄缝合术
　　操作要点：剥离胎盘后，迅速下推膀胱至子宫颈组织学内口水平，在此平面结扎双侧子宫动脉下行支，然后将薄弱的子宫下段前壁和/或后壁平行间断排比缝合，打结于子宫浆膜面。间断缝合时前壁或后壁各自全层缝合，勿贯穿到对侧壁。缝针入子宫肌层运行2.5~3.0 cm后出针，打结，以加强缝合速度和效果。

十、血管结扎及介入栓塞技术
　　1.子宫动脉上行支结扎术：临床上普遍应用，主要用于减少子宫体、及子宫下段的出血，强效的子宫收缩药物+单纯子宫动脉上行支结扎，可解决大部分的子宫出血。预防性子宫动脉上行支结扎术来减少有出血高危因素的出血。
　　2.子宫动脉下行支结扎术：目前是前置胎盘手术止血的研究热点，有局限性。
　　3.卵巢动脉结扎术：临床证实对于治疗产后出血无效。
　　4.腹主动脉球囊阻断术：在凶险性前置胎盘、胎盘植入手术中可以起到止血作用，便于手术操作，为手术止血赢得时间。
　　5.子宫动脉栓塞术：对产后出血有很好的治疗作用，但对急症患者、凝血功能障碍的患者要谨慎使用。

　　既往认为，不论采取哪一种缝合方式，患者均应取膀胱截石位，便于精确评估和鉴别子宫和阴道的出血量，及时进行阴道或宫颈撕裂的修复。但是剖宫产一般采用平卧位，出血时再改变体位，不利于抢救和无菌操作。因此，在子宫压迫缝合时，不再改变体位，但要有专人观察阴道流血情况。有观点认为缝合前拆除子宫切口缝线，便于探查宫腔，清理残留。但拆除子宫下段的缝线势必造成二次损伤，会增加出血，况且Hayman缝合等不要求切开子宫，可以在缝合子宫切口后施行。建议采用70mm半圆形钝圆针、线长90cm的1号W3709 MONOCRYLTM缝合线，缝线在2周内溶解吸收，可避免肠组织套入缝线圈。
　　子宫压迫缝合可能并不能完全成功止血，但可减慢出血速度，为采取血管栓塞等其他保留子宫的止血措施赢得时间。具体采用哪种缝合方法应根据患者的具体情况而定。在临床时机应用中，多种止血缝合方式联合应用，效果更佳。一般子宫动脉上/下行支结扎+子宫压迫缝合、子宫动脉上/下行支结扎+子宫下段局部缝合较为多用。

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