盆底重建手术中的移植材料

作者:周慧梅,朱兰,郎景和 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2015-10-30 阅读

经历盆腔器官脱垂或尿失禁的手术的妇女,其中30%会复发需要再次手术,而复发没有标准的术式。有不少术者为了改善复发的手术效果,推荐复发者及重度易发生术后复发者手术时加用替代移植材料。移植材料的应用较早始于疝的修补,已获成功。盆底重建手术中应用替代材料是建立在此基础上的。盆腔器官膨出某种意义上近似于外科疝,是女性盆腔支持结构损伤、缺陷及功能障碍造成的疾患,因此需用新的理念和方法来评价包括手术治疗在内的各种处理。替代移植材料作为盆底重建手术的“3R”原则(维持retain,结构重建reconstruction,应用替代材料replacement)之一,发挥了越来越大的作用。

一、移植材料的分类及特性

目前用于妇科盆底重建手术的替代移植材料可分为因其各自特性的不同,在盆底重建手术中的应用不同。一些术者已常规在盆底重建手术中应用移植材料。总体来说,移植材料可以分成两类:1.人工合成网片(synthetic mesh):又可分为可吸收网片、不可吸收网片、混合型网片。2.生物补片(biological graft):又可分为自体补片、同种异体补片和异种补片。

总的来说,理想的移植材料应具有的特性:良好的相容性,且不被宿主改变;无炎症及过敏反应;不致癌;不吸收、可在手术中选用;化学和物理惰性;强有力的机械力学;柔软;抗挛缩;能够普及不昂贵;能剪裁成不同的形状和结构,能适于阴道内放置。

二、人工合成网片的分类及特性

合成网片是高分子材料,依照特殊功能设计的不同的形式特性差别很大。合成网片的突出优势包括:不会传播潜在感染性疾病,高张力特性(大于50牛顿),容易推广,成本效果比高,不需要从供体处获得,因此减少了手术风险。

合成网片按是否能被机体吸收可分为:1.不可吸收(永久性)网片;2.可吸收网片;3.混合型网片。

可吸收网片特性:可刺激术后组织的纤维活性抵制感染,不会引发排斥,并不会对内脏造成危害。一旦移植了可吸收网片,巨噬细胞被激活,可使网片吸收,接着使副产物循环利用成为新的胶原纤维。可吸收的缺点之一,是产生的疤痕组织在动物力学实验中并不强力,这种张力的丧失可能会影响它们在盆底重建手术中的应用。商业化的可吸收网片是聚乙醇酸(Dexon)和聚多糖910(Vicryl)。在这三种类型中,可吸收网片应用更为理想,目前尚在基础研究阶段。混合型网片结合可吸收网片和不可吸收网片的优点,目前也尚在研究中。

不可吸收网片依据孔径的大小和编织的特性可再分为I~IV四型:(图1)

I型:大孔径(孔径>75μm)、单股纤维编织,如常用的强生公司生产的聚丙烯网片Gynemesh;

II型:小孔径(孔径<10μm),如戈尔公司生产的聚四氟乙烯网片gore-tex等;

III型:大孔径包含有小孔径或多股纤维编织,如聚酯网片Mersilene和既往使用的IVS吊带;

IV型:极微小孔径(孔径<1μm),常和i型联合使用时以防止粘连,目前尚未用于妇科手术。

 

 图1 不可吸收网片

A:GyneMesh(I型);B:Marlex(I型);C:IVS(II型);D: Mersilene (III型)

(1)网片孔径的意义:网片孔径有大小之分,>75μm被认为是大孔径,<10μm是小孔径。孔径大小和多孔性是细胞(巨噬细胞与细菌)进入网片的决定因素,也因此被认为是合成网片最重要的特性。尽管绝大多数细菌的直径小于1μm,粒细胞和巨噬细胞的直径大于10μm,但是75μm仍然是一个重要的数字,据报道是能够允许巨噬细胞、成纤维细胞、血管和胶原纤维通过的必要孔径。随着穿透力的增大,胶原纤维渗透的最佳机械锚定直径是50~200μm,所以,孔径在网片抵抗感染和周围纤维长入发挥了重要作用。(2)网片编织股的意义:多股是指纤维丝编织成孔径小于10μm。理论上这样的孔径允许细菌进出,但却阻止了宿主免疫细胞的渗透,从而阻止了宿主抵抗细菌增殖的能力。因此有些学者认为这是理论上相比于单股编织网片而言多股编织网片的弊端。

所以I型网片,基于大孔径、单股编织的特性,理论上是最好的移植物,能够激发宿主的防御机制和宿主细胞的迅速渗透。这种大孔径也使得它更柔软、易于折弯、用时更方便。II、III型网片,孔径较小,和I型比较会导致更强的排异反应,与II型网片有关的侵蚀率文献报道都在20%~30%之间,且有作者后来注意到小孔径网片术后18个月仍有网片周围的炎性反应。

三、生物补片的分类及特性

生物补片可来自自身组织、同种异体组织和异种组织,目前常用的生物补片如图17-2所示:

 

                      图2 生物补片的分类

自体组织作为修补材料常常用于盆底脱垂型疾病的手术,避免了疾病的传播,不会产生组织反应如排斥、侵蚀现象,但所用的自身筋膜组织往往存在薄弱,作为重建修补材料并不是最理想的。同种和异种补片总体来说具有避免了获取自身组织取材相关的手术并发症的优点,但是也要权衡有可能会带来排斥的潜在风险。不过这个风险应该很低,因为这些材料作为重建修补材料的基本点是成为具有生物相容性的细胞外支架,能使具有一定再生功能的宿主细胞穿透渗入并随之能够替代这些材料。最近,异种补片在盆底重建手术中使用得越来越广泛,主要是因为较同种异体补片易于获得,携带和传播病毒和朊病毒的风险较低。另外,异种补片如猪真皮近十年来已用于其他外科手术如心脏和普外的手术,已经被证明是安全而有效的。

生物补片除了生物特性随材料的不同而不同外,其中生物力学的特性也常常依赖于组织来源、材料制备的特殊过程和宿主的容受性、材料与宿主的反应以及移植的部位。目前还不清楚这能不能解释在临床上由于运用不同的生物材料出现不同的观察结果。 

 

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