目的 了解MTX治疗异位妊娠副作用的发生情况及处理。方法 对三例异位妊娠用MTX全身治疗出现副作用的病例进行回顾性分析。用量：0.4mg/Kg/天，其中两例用药7天（总量 140 mg），一例用药5天（总量 75 mg）。结果 三例均出现严重的骨髓抑制并全身感染，以用药7天的两例为重，因严重威胁患者的生命需转内科治疗。结论 有如下体会：:1) 异位娠娠保守治疗选用MTX/CF方案或 选用MTX局部用药，可能会减少副作用. 2) 全身用药5天为一疗程，复查血象后再决定是否延长用药时间。 3)用药后仔细观察副作用发生情况,如口腔溃疡,皮炎,骨髓抑制等.严重者应及时停药.切不可以为治疗异位妊娠时MTX用药剂量远小于治疗肿瘤时的剂量,远低于最大耐受量就不会发生严重的副作用而掉以轻心. 4) MTX治疗前应作血常规,肝功能,肾功能检查,用药结束后立即复查.此三例用药7天的两例停药第2天白细胞总数下降达最低，用药5天的一例停药第4天下降最低。一般停药10天才恢复正常. 5) 注意口腔,皮肤护理及对症支持疗法.口腔溃疡不能进食要积极支持疗法补充能量,避免电解质紊乱.

一. 临床资料

例1,杨X,20岁.因停经63天,阴道少量流血14天伴右下腹疼痛2天於2001.10.28.入院.未婚,有性生活史.既往月经规则.lmp:2001.8.25. 人流1次.妇科检查:宫颈无举痛,后穹窿无饱胀,无触痛,子宫前位,正常大小,双附件未扪及明显包块,右附件压痛.尿PT(+).血—HCG 633.8mIU/ml.B超:子宫内未见胎夹,右附件有一强回声光团,3*2.8*2.4CM.提示宫外孕.入院诊断:宫外孕.血象,肝功能,肾功能均正常,给予保守治疗.体重:47Kg.MTX 20mg/天 (0.4mg/Kg/天).用药7天.保守治疗第5天出现轻微口腔溃疡,第7天出现全身皮疹,T 38.8C,外阴溃疡成片状.停用MTX并抗感染,口腔,会阴特别护理,抗过敏等治疗.体温持续上升,最高达39.4C.血象:WBC 0.9χ10/L,PTL 14χ10/L,RBC 2.28χ10/L,.血离子:K+2.56nmoI/L ;Na 132nmoI/L;Cl 92nmoI/L;Mg 0.63nmoI/L.均较正常低.肝功,肾功正常.考虑MTX造成严重骨抑制及皮肤粘膜溃疡并感染.因白细胞极低,为避免造成全身感染转血液内科.经层流床隔离,,四氢叶酸钙解救(12mg/天),大剂量抗菌素控制感染,支持疗法纠正电解质紊乱等治疗.停用MTX 11天后病人情况明显好转.T 37.4C ; WBC 8.55 10/L;PTL 281 10/L;RBC 3.1 10/L .血离子正常,痊愈出院.

例2． 周X 26岁 未婚 因停经31天，阴道不规则出血20天入院。妇科检查：右附件扪及拇指大小包块，压痛阳性。血HCG 2380 mIU/ml /， B超：右附件包块29χ23χ24 CM 子宫内未见胎囊。入院诊断宫外孕。血象，肝功，肾功能均正常，给予保守治疗。体重44Kg ，MTX 20 mg /天。用药7天，第5天出现口腔溃疡及全身皮疹，第7天体温达39C因口腔溃疡重完全不能进食，电解质紊乱：低钾，低 低钙，白细胞最低至1.1χ10/L ，血小板76χ10/L，红细胞2.3χ10/L   停药次日血HCG下降达340mIU/ml，   考虑保守成功。但出现严重骨髓抑制及皮肤膜溃疡并感染，转血液内科.经层流床隔离,,四氢叶酸钙解救(12mg/天),大剂量抗菌素控制感染,支持疗法纠正电解质紊乱等治疗.痊愈出院。WBC停药后2天最低，13天恢复正常。血小板停药后7天最低 10天恢复正常。
例3. 罗X, 24岁,因阴道流血1个多月,下腹疼痛3天于2002.1.16.入院.LMP :2001.11.25.已婚未育.人流2次.妇科检查:宫颈无举痛,子宫正常大小,双附件无增厚及压痛.血---HCG 134mIU/ml.(正常< 10mIU/ml).B超: 宫腔未见胎,左附件区见3.7χ2.5χ2.1CM 包块.提示宫外孕.入院诊断:宫外孕.化验检查:血常规,肝功能,肾功能,血离子均正常,给予MTX保守治疗.体重:46Kg. MTX 15mg/天,用药5天.第二天出现轻微口腔溃疡及全身皮疹,用药第3天皮疹溃烂成片2天后出现高热,T 38C .立即停药,抗菌素控制感染及溃疡面局部护理.停药3天后,T 37C 皮肤粘膜溃疡处结痂.停药第2天: WBC 2.1 10/L;血小板及红细胞正常.停药第4天WBC 1.9 10/L.停药后第10天WBC恢复正常，痊愈出院.

二. 讨论

　　近年来,由于B超经阴道诊断技术的提高,血---HCG测定方法灵敏度增强及腹腔镜技术的快速发展,使异位妊娠能得到早期诊断.因此一改过去主要依靠手术治疗的作法,从80年代初期开始,保守治疗曰益得到重视,目前已经成为异位妊娠治疗中的主要手段之一.最常用的保守治疗药物是氨甲喋呤(MTX).MTX是一种叶酸拮抗剂,它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,从而干扰DNA,RNA及蛋白质合成和嘧啶的合成和胚胎滋养细胞分裂,以致胚胎死亡.如在给予后24小时再给予四氢叶酸解救,则可越过MTX所造成的酶阻断作用,减少对正常细胞的毒作用. MTX治疗肿瘤的药理学研究发现,单用MTX全身给药,患者最大耐受量为80---900mg/M,采用MTX/CF方案,最大耐受量为900---3000mg/m,个体差异很大.副作用发生率为20％---30％ .虽然治疗异位妊娠时MTX用药量远小于治疗肿瘤时MTX的剂量,如第一例MTX总量140mg,第二例75mg,但同样出现严重的骨髓抑制,白细胞总数降至0.9 10 /L,全身皮肤粘膜溃疡,高热达数10天,导致电解紊乱,直接威胁患者生命.随着MTX治疗异位妊娠病例逐渐增多,在重视治疗结果的同时,也应该注意其副作用的防治.结合上述二例病例,我们有如下体会:1) 选用MTX/CF方案或 选用MTX局部用药，可能会减少副作用. 2) 全身用药5天为一疗程，复查血象后再决定是否延长用药时间。 3)用药后仔细观察副作用发生情况,如口腔溃疡,皮炎,骨髓抑制等.严重者应及时停药.切不可以为治疗异位妊娠时MTX用药剂量远小于治疗肿瘤时的剂量,远低于最大耐受量就不会发生严重的副作用而掉以轻心. 如第三例及时停药，仅出现白细胞下降，血小板及红细胞还在正常范围内，病情恢复很快。4) MTX治疗前应作血常规,肝功能,肾功能检查,用药结束后立即复查.此三例用药7天的两例停药第2天白细胞总数下降达最低，用药5天的一例停药第4天下降最低。一般停药10天才恢复正常. 5) 注意口腔,皮肤护理及对症支持疗法.口腔溃疡不能进食要积极支持疗法补充能量,避免电解质紊乱.

参考资料:
1. Kooi S, KocK HCLV. A review of the literature on nonsurgical treatment in tubal pregnancies. Obstet Gynecol Surv, 1992,47:739.

本文来自：中华医学会第9次全国妇产科学术会议