邹丽教授：前置胎盘与早产

在很多情况下，为了降低孕产妇死亡率，前置胎盘患者由于一次出血或者胎盘植入，可能会人为导致早产，如终止妊娠时机掌握得当，则能够保证母儿的安全，降低子宫切除的风险。现在一般认为瘢痕妊娠大部分在妊娠早期选择终止妊娠，但实际上也不能得到最好的妊娠结局，许多前置胎盘患者可能能够妊娠到最后得到好的妊娠结局。

产科医生最担心的是前置胎盘胎盘植入，胎盘植入的具体发病机制研究主要集中在以下三个方面，即蛻膜缺陷、滋养细胞过度入侵及子宫胎盘新生血管的异常形成。

一、蛻膜的缺陷作用：蛻膜细胞可通过分泌多种因子等途径限制滋养细胞过度入侵。多数研究认为胎盘植入是由于蛻膜缺陷引起的滋养细胞的过度入侵。

二、滋养细胞过度入侵：着床过程中，滋养细胞的浸润受时间和空间的控制。时间限制体现在滋养细胞穿透进入母体子宫的高峰主要是妊12 周，而后迅速减少；空间限制体现在滋养细胞浸润的深度限制在蛻膜层及子宫肌层1/3。

三、母体子宫胎盘新生血管改变 超声虚拟成像技术分析观察胎盘植入患者母胎界面的血管结构，发现胎盘床处的血管稀疏且管径变大，母胎界面学管空间分布更为复杂。

一项从1965年-2015年的调查研究显示，我国大陆前置胎盘发生率平均约为1.24%，我院2016年为6-7.8%。美国从1980-2015年的Meta分析英文相关的报道显示：前置胎盘合并早产的发病率为43.5%（40.6-46.4%）。一项丹麦从2001-2006年的1721例前置胎盘与非前置胎盘孕妇对比显示，前置胎盘合并早产的发生率明显提高。2013年日本的一篇162例单胎妊娠合并前置胎盘的研究显示：完全性前置胎盘合并早产的发病率较高。

前置胎盘的早产率高达52%，其中45%在31周前发生过阴道出血，第一次阴道出血与终止妊娠之间的平均间隔20天。34周前的阴道出血可以预测88%的早产和83%的急诊剖宫产。

前置胎盘医源性早产的发病机制：前置胎盘时，由于胎盘接近或部分或完全覆盖于子宫内口，当子宫发生收缩或伸展，子宫下段形成、拉长或宫口扩大的过程中，引起胎盘与宫壁的分离而发生产前出血。出血多发生在孕中期末或孕晚期，在孕37周前，反复出血导致孕妇严重贫血或一次大量出血时，常需终止妊娠，引起医源性早产的发生。从前置胎盘早产的分子机制来说，主要原因为由于感染和炎症因子、激素紊乱、子宫缺血、子宫过度扩张等导致，其中主要是感染和炎症因子。

前置胎盘引发早产的危险因素：

1、前置胎盘的类型及是否伴植入

完全性前置胎盘出血发生早，量多，发生一次大量出血的机会增加，伴植入时容易穿透，常需较早终止妊娠而发生早产；

2、开始出血发生的时间越早，越频繁，早产的可能性越大；

3、出血量的多少  

大量出血，出血24小时内血红蛋白下降超过20g/L，需要及时终止妊娠，因此早产发生率高；

4、是否伴有子宫收缩  

前置胎盘出血伴有子宫收缩、子宫下段拉长、宫颈扩张，与无明显宫缩的情况相比，常引起较急而多的出血，也是早产的重要原因之一；

5、孕妇的全身状况

孕妇的全身状况决定其对出血的耐受程度，原有中、重度贫血的孕妇耐受差，需更早终止妊娠。

前置胎盘早产管理的三要素：早产风险评估、植入风险评估、出血风险评估。

一、前置胎盘早产风险的预测

前置胎盘合并早产的发病率约为43.5%，其风险预测可根据以下3个方面：

1、宫颈管长度和缩短速度 如前置胎盘孕妇宫颈管长度≤30mm，早产的风险增加，尤其是有34周前阴道出血者；当宫颈长度短期内缩短超过6mm，急诊剖宫产的风险增加，如果无症状，仅单一超声检测妊娠中晚期宫颈长度缩短并不能预测紧急剖宫产。

2、前置胎盘下缘厚度 测量基底层与绒毛膜交点一厘米内的最大厚度，如超过10mm，或角度超过45°，提示胎盘下缘偏厚，伴随宫颈长度缩短＜30mm，对预测前置胎盘产前出血及36周的急诊剖宫产具有显著意义。

3、阴道出血量和发生时间、次数  产前出血临床表现是预测前置胎盘早产的重要指标，特别是对于34周前的出血，对早产的阳性预测值高达88%。中孕期羊水中VEGF和瘦素的水平升高，也提示早产的可能。

前置胎盘急诊剖宫产预测评分系统：1）类型 重度前置胎盘（完全性和部分性前置胎盘，4分）；2）产前出血次数：≥3次（3分）；3）首次出血孕周：＜29周（3分）；4）出血量：中重度出血（1分）。总得分达到或超过6分对于预测急诊剖宫产的灵敏度和特异度分别可达95%和62%。

常规早产与前置胎盘合并早产预测对比，常规早产fFN＞50ng/ml，宫颈扩张，2-4小时内宫颈缩短（＜25mm需处理），胎膜早破，规律宫缩疼痛；前置胎盘合并早产的预测：宫颈长度及缩短速度，阴道出血量、发生时间及次数，前置胎盘类型，检测中孕期羊水中VEGF和瘦素水平。

二、前置胎盘合并植入的风险评估

胎盘植入为前置胎盘医源性早产的重要原因之一。主要通过超声评估：胎盘局部结构特征、子宫动脉彩色多普勒血流脉冲指数（PI）、胎盘植入指数（API）；核磁评估：MRI结构评估、MRI-Based Radiological Scoring System。

超声评估胎盘局部结构特征：胎盘后子宫肌层变薄＜1mm甚至消失，胎盘与子宫肌层之间连续性中断及异常血流，胎盘血窦内大量湍急血流，可以辅助诊断植入。一项韩国从1991-2013年的调查研究显示，与单独前置胎盘组对比，前置胎盘合并植入组的子宫动脉彩色多普勒血流脉冲指数（PI）更低，PI降低与胎盘植入有关，PI值每增加0.01，相对危险度减少0.94，综合考虑剖宫产史与PI值，则胎盘植入的预测和诊断更为准确。

有文献引入胎盘植入指数（API）的概念，该评分系统包括：

1) ≥2次剖宫产史（3分）；

2）血窦分级：3级，3.5分，2级，1分（胎盘血窦分级：0级，未见血窦；1级，可见1-3个小血窦；2级，可见4-6个血窦，更大且更不规则；3级，大量遍布胎盘的血窦，体积巨大且形状怪异）。

3）子宫肌层厚度（≤1mm，1分；＞1mm≤3mm，0.5分；＞3mm≤5mm，0.25分）。

4）前置胎盘位置（1分），

5）桥接血管（0.5分），总分越接近9分，胎盘植入的风险越高。

MRI胎盘植入的结构特点：子宫局部隆起（87%）；胎盘信号不均（87%），T2加权像呈现黑色胎盘间带（75%）。MRI常用于后壁前置胎盘合并胎盘植入的诊断，及对胎盘植入子宫肌层的程度和宫旁组织及膀胱受累情况的评估。

MRI-Based Radiological Scoring System（CRS）：1）T2加权像黑色胎盘间带；2）胎盘内异常血管；3）子宫局部隆起；4）胎盘信号不均；5）子宫肌层变薄；6）胎盘突出。将胎盘植入的6个MRI征象依据其严重程度均进行1-5分的量化评定，计算总得分（CRS）,以判断胎盘植入发生的风险。综合6个MRI征象后的总得分（CRS）相较于单一MRI征象对于诊断胎盘植入更为准确，得分越高，胎盘植入的风险越大，文献报道将CRS＝17作为诊断胎盘植入的CRS的ROC曲线设定判断值。

一项关于孕妇年龄、剖宫产次数及胎盘位置与前置胎盘胎盘植入密切相关的研究显示：前置胎盘植入组35岁以上孕妇比例高达56.6%，而前置胎盘组35岁以上孕妇仅22.4%；前置胎盘植入组所有孕妇均有子宫下段剖宫产史，且82.6%的患者经历过2次或以上的剖宫产，而前置胎盘组仅有36.2%的孕妇有剖宫产史；前置胎盘植入组95.7%的孕妇胎盘位于子宫前壁，而前壁胎盘组55.2%的孕妇胎盘位于子宫后壁，因此推测子宫前壁的前置胎盘更容易发生胎盘植入。

前置胎盘合并胎盘植入的分娩时机，各个国家都不同。ACOG建议个体化原则，于34周计划性剖宫产分娩；NICHD建议34-35周，紧急剖宫产率达50%；RCOG不建议孕妇36-37周前分娩。一项来自波士顿的从1997-2014年的调查研究显示，可疑前置胎盘合并胎盘植入而不伴有早产风险因素的孕妇，其36周前发生无计划分娩的风险较低。

我们也做了一些关于前置胎盘出血的预测（UAPI/PSV）研究，当UAPI在0.53时，前置胎盘出血的风险最高。当PSV≥2583px/s时，其相应出血值达0.05。平均子宫动脉PI值在前置胎盘伴间断出血的孕妇中较低，前置胎盘组孕妇PSV值明显增高，胎盘种植于前壁发生出血风险更高。

前置胎盘的处理流程：孕28-32周经阴道超声确认前置胎盘的诊断（伴有或不伴有植入），或排除扁圆形、低置性胎盘或前置血管——确诊为前置胎盘的诊断（伴有或不伴有植入）——每1-2周测量宫颈长度和胎盘厚度（覆盖宫颈内口处）——宫颈管长度＞30mm且胎盘厚度≤25px的前置胎盘期待至37-38周分娩，前置胎盘伴植入期待至34-35周分娩；宫颈管长度≤30mm且胎盘厚度＞25px的前置胎盘，可使用糖皮质激素并严密观察出血情况（胎儿存活的状态下）；宫颈管长度＜10-15mm（胎盘植入风险增加），住院治疗并于34-35周前分娩。

前置胎盘个体化治疗是有效减少医源性早产的有效解决办法。一项针对65例确诊为胎盘植入患者分娩情况的回顾性研究显示，有13例孕妇在不同孕周出现阴道出血紧急手术。随着孕周增加，阴道流血及紧急分娩的相关性下降，将近90%在36周及以后分娩的病例并没有出现阴道流血，而且，分娩过程中评估的失血量也不随孕周增加。

前置胎盘保守治疗时预防早产的方法：1、适当的卧床休息，对减少出血可能有一定的效果，但长期卧床患者需注意预防下肢深静脉血栓的形成；2、宫缩抑制剂及孕激素，如硫酸镁或硝苯地平等；3、糖皮质激素，如出血发生在24-35周之间，需要使用地塞米松；4、治疗和预防贫血，给予铁剂，并摄取含铁剂丰富的食物；5、高纤维素饮食，避免便秘；6、及时转诊三级医院治疗。