经阴道注水

【专家简介】林忠，学科带头人，医学博士 主任医师  硕士研究生导师。广西科技大学附属妇产医院、柳州市妇幼保健院党委书记兼副院长、妇产科主任。

 

经阴道注水腹腔镜（Transvaginal hydrolaparoscopy,THL），是将微型内窥镜经阴道后穹隆穿刺孔置入盆腔，借助生理盐水膨胀介质，观察不孕妇女盆腔解剖和输卵管病变的微创诊断方法，如今已发展到可以对盆腔后部细微粘连、子宫内膜异位症（EMs）和多囊卵巢综合征（PCOS）、宫外孕等进行诊断及治疗的妇科内窥镜技术。

 

在第二届国际妇科经自然腔道手术大会会议上，广西柳州市妇幼保健院林忠教授以经阴道注水腹腔镜并发症防治为题进行了主题报告。对经阴道注水腹腔镜手术的适应症、操作过程、术后并发症的防治和相关文献报道作了详细讲解。

 

经阴道注水腹腔镜手术最早是由R.Campo和S.Gordts两位教授提出。其是单孔经自然腔道的腹腔镜手术。

 

THL手术适应症


（1）早期原因不明的原发和继发性不孕，妇科检查和B超检查盆腔无明显异常者，为探查不孕原因，用THL替代创伤较大的标准腹腔镜，同时进行美蓝通液替代HSG。

（2）因HSG或B超检查提示宫内异常，需要进行宫腔镜诊断和（或）手术的不孕患者，同时做THL，诊断有无盆腔子宫内膜异位症（EMs）及粘连。如有指征，评估输卵管通畅程度和子宫形态。

（3）正常HSG，经过至少3个周期常规治疗仍未受孕者，用THL进一步评估输卵管通畅度及其与卵巢间的解剖关系。

（4）开腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术后、输卵管手术后术后内窥镜随访，替代HSG或标准腹腔镜二探。

（5）多囊卵巢综合症PCOS卵巢打孔手术。

 

TVE-手术过程

 

手术用到的操作器械包括活检抓钳，剪刀，钝头，剪刀，尖头，咬切钳，活检勺钳，双极电凝针，双极电凝电极，双极电凝针90度角。

 

先用72.5px宫腔镜操作常规的阴道、宫颈检查，同时需做B超检查，确定子宫的大小、位置及Douglas区是否有病理变化。在阴道后穹窿做局麻，用生理盐水或林格氏液作为扩张介质。先做穿刺，穿刺成功后，撤出穿刺针和扩张鞘，置入导杆。用检查鞘或操作鞘替换穿刺器鞘。放入72.5px的镜子及器械，对各生殖器官做检查或治疗。


注意：子宫颈阴道粘膜交界下方25px处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进入子宫直肠陷凹。阴道后穹窿最深，并与直肠子宫凹陷紧密相邻，二者之间只隔以阴道后壁和一层腹膜。

 

THL手术的并发症

 

THL手术手术常见的并发症包括子宫穿孔出血、肠穿孔、腹膜后血肿、血管损伤、子宫旁及卵巢后壁、阴道壁出血、感染、腹膜炎等。中国微创外科杂志2011年报道了2009年10月~2010年10月为166例不孕症实施THL术，发生2例THL穿刺针损伤子宫后壁的并发症。

 

国外Moore等回顾了109例THL手术，术中有2例（1.8%）出现并发症，其中1例子宫后位穿刺损伤子宫后壁且穿刺针进入宫腔。Dechaud等报道23例THL，1例穿刺进入子宫后壁。Shibahara等回顾总结10篇文献共4232次THL操作，肠管穿刺损伤26例（0.61%），后位子宫穿刺损伤1例（0.02%）。177例THL，2例肠损伤，肠损伤发生率为1.1%。

 

1127例病例中，并发症29例（2.6%）。直肠穿孔为10例（0.9%），子宫后壁穿孔8例（0.7%），感染、盆腔炎症性疾病5例（PID）(0.5%)。阴道壁出血需要介入治疗4例（0.4%）和住院治疗2例（0.2%）。

 

 

 

为了减少并发症出现，除了常规的操作过程外，改良了很多办法：如宫腔镜检查、阴道镜超声检查盆腔，以确定穿刺点和阴道B超引导下经穿刺架取卵针穿刺进入盆腔注水200-400ml。

 

针对并发症的发生，一些有效的处理措施：Gordts等人还报告：腹膜外直肠损伤21例，直肠乙状结肠3例肠内容的渗漏。22例（92%）患者接受了保守的使用抗生素治疗。2例通过简单的闭合缝合手术修补。均预后良好。

 

本院发生的并发症处理体会

 

1、腹膜后血肿1例，术后当晚出血肛门坠胀感，返院检查超声提示腹膜后血肿8*175px，复查血常规血红蛋白进行性下降，行腹腔镜探查发现直肠前壁血肿，行血肿清除，缝合，预后好。

 

2、肠管损伤6例，其中4例是2mmVeress穿刺入肠腔，回抽出肠腔内容物确诊，2例是3.9mm直径Trocar穿刺损伤，置入腹腔镜看见肠腔内容物确诊，均住院予禁食补液抗炎治疗5-7天，肛门排气正常大便后出院。

 

3、穿刺孔出血10例，4例3-0可吸收线缝合止血。6例填塞碘仿纱布24-48小时止血。均预后良好。

 

4、子宫后壁损伤出血19例，15例予宫颈注射缩宫素促进宫缩，同时盆腔灌注冰盐水，反复灌洗待出血点血止，灌流液清即可。4例转换操作鞘行双极电凝止血。

 

5、盆腔感染5例，2例盆腔脓肿，行腹腔镜手术脓肿清除、病原菌培养及抗生素抗感染治疗；3例抗生素抗感染治疗。均预后良好。

 

根据本院对THL术后并发症的处理，得出一些体会，术前应对盆腔进行充分评估，包括手诊、超声、MRI等。手术可在超声引导下进行，术中可改变子宫位置，建议弯曲举宫器。同时整个手术过程中应规范操作，术中避免患者突然改变体位。